Мясников. Результаты анализа. Октябрь 2016

Инсульт

Как мы боимся таких заболеваний, как инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия! Как мало делаем при этом, чтобы их избежать! Некоторые думают, что эти болезни – удел стариков. А вот и нет! Инсульты в 30-40 лет – ежедневная медицинская практика.

В основе инфарктов миокарда и инсультов лежит поражение сосудов.

Только в одном случаем поражаются сосуды сердца и развивается инфаркт, в другом случае – поражаются сосуды головного мозга и случается инсульт. Но никто не знает, где у него наиболее слабое место, которое «рванёт».

Факторы риска развития атеросклероза общеизвестны. Это наследственность (если ваши родственники имели проблемы с сосудами в возрасте до 50-ти лет), принадлежность к мужскому полу (или женщина в менопаузу), возраст старше 40 лет. Тут уж ничего не поделаешь: что есть, то есть. Но следующие факторы риска мы изменить можем и должны.

Например, курение повышает риск развития атеросклероза на 50%.

Высокий уровень холестерина требует соблюдения диеты: ограничить употребления красного мяса, жиров животного происхождения, увеличить в рационе объем клетчатки, овощей. Если у вас уровень сахара 5, 6 и выше, то эти величины как раз находятся в диагностических рамках преддиабета и являются мощным фактором риска для развития атеросклероза. Добавьте к этому малоподвижный образ жизни, «центральное» ожирение (объем талии у мужчин больше, чем 102 см, а у женщин – чем 88 см), повышение мочевой кислоты, гомоцистеина и многое другое. Практически все перечисленное связанно с неправильным образом жизни. Не зря атеросклероз так и называют — «ржавчина жизни»!

Первые проявления поражения сосудов головного мозга не всегда ярко выражены, когда, например, у больного отказала рука и нога, он не может разговаривать, мочится под себя.

Но бывает и так, что у человека промелькнула тень перед глазами, временно появилась невнятная речь, может быть повисла носогубная складка. Через несколько минут всё прошло. Это состояние называется транзиторная ишемическая атака. При ней неврологическая симптоматика длится менее суток, а потом проходит, по аналогии со стенокардией в случаях сердечного проявления атеросклероза. Конечно, вы испугались, но поскольку всё прошло, считаете, что отпустило, пронесло, и слава Богу. Но это «пронесло» очень относительно. У каждого четвёртого повторение подобного случая заканчивается инсультом. Поэтому не стоит спешить радоваться! Транзиторная ишемическая атака – серьёзный сигнал о том, что надо принимать меры профилактики. Вам как бы даётся шанс что-то изменить! Что?

Не скажу ничего нового: принимайте «статины» (лекарства, понижающие холестерин) и аспирин в обязательном порядке.

Нормализуйте артериальное давление препаратами типа энапа, который снижает давление и благотворно влияет на сосудистую стенку (нормализация давления в профилактике инсультов играет важнейшую роль!). Доведите до нормального уровень сахара, при необходимости принимая препараты (метформин!). Добавьте к этому диету, умеренную физическую нагрузку – эти минимально необходимые действия, которые могут предотвратить катастрофу. Степень гарантии – неизвестна.

Если уже появились симптомы, звоночек прозвенел, значит, у вас уже есть поражение сосудов! Значит, здоровый образ жизни надо было начинать лет 15 назад, а теперь без таблеток уже никак не обойтись! Причем пожизненно, как бы мы не скулили, что не хотим!!!

Но никакие таблетки не помогут, если продолжать жить по-прежнему! И оправдываться тем, что курите уже 20 лет. Никогда не поздно бросить курить! По официальным данным, когда в Европе ввели закон о запрете на курение в общественных местах, всего через 12 месяцев количество людей, которое поступало с инфарктами и инсультами в больницы, сократилось на 14%! Повторю еще раз: бросать никогда не поздно! Но полностью выйти из группы риска можно лишь через 3-4 года после того как вы расстались с этой вредной привычкой.

Если всё-таки инсульт произошёл, очень важно немедленно вызвать скорую помощь. У вас есть три часа.

Если от развития инсульта до поступления пациента в больницу пройдёт не более трёх часов, то все еще можно вернуть обратно. Этот тромб можно ещё растворить. Какой произошел инсульт, к сожалению, клинически распознать невозможно. Он бывает двух видов: закупорка тромбом или наоборот сосуд разорвался, и кровь вылилась в мозг. Если мы будем такому больному давать разжижающие кровь препараты, как положено при тромбозе, они человека просто убьют. Поэтому лечение можно начинать только после проведения компьютерной томографии головы. С её помощью можно разобраться у кого кровотечение, а у кого тромбоз. Поэтому компьютерная томография должна быть сделана в первые три часа от начала появления первых симптомов.

Поэтому, случилось несчастье – немедленно вызываем скорую.

Сейчас почти по всей России есть первичные сосудистые центры по больницам и округам. Скорая повезёт пациента именно туда. Потому что если она привезёт его в обычный приёмный покой, где начнут проверять паспортные данные, а врач начнёт расспрашивать, что случилось, то это будет непоправимой потерей времени. Скорая помощь обязана везти больного, минуя приёмный покой, сразу на компьютерную томографию, которая в этих центрах работает круглосуточно.

Если нет противопоказаний, к которым относится недавно перенесённая операция, очень повышенное давление, нарушения свёртываемости крови, тогда больному будет вводиться тромболитик, который растворяет тромб, и у человека появляется шанс на обращение процесса вспять.

Через три часа после нарушения кровообращения мозг начинает отмирать. До этого времени ткань мозга «оглушена» недостатком кислорода, но её можно вернуть к жизни.

Позже, даже если больной выжил, на месте инфаркта мозга образуется рубец и растворяй тромб – не растворяй, восстановиться человеку это уже не поможет. Вот почему первые часы после случившегося так важны.

© А.Л. Мясников

ОСТЕОАРТРИТ. ЛЕЧЕНИЕ

 

«Когда мы начинаем верить в чудеса, мы теряем свою дорогу»

Ф. Ницше

 Факторы риска остеоартрита:

  1. Наследственность
  2. Пол (ж)
  3. Ожирение
  4. Профессия

 

Вся проблема в том, что традиционная медицина мало что может предложить для лечения суставных болей. Обезболивающие в массе своей опасны и практически весь выбор сводится к парацетамолу в больших дозах.

Нестероидные противовоспалительные средства — только при неэффективности парацетамола. Если и они помогают плохо, то, прежде чем прибегать к наркотическим обезболивающим, рекомендуется местно попробовать  капсаицин — алколоид, найденный в красном перце. Раздражающее вещество, используемое как основа для газовых защитных баллончиков, известен очень давно. Уникальные свойства перца были использованы инками в борьбе против испанских колонизаторов. При сражении у реки Ориноко в 1532 году жгучий дым от горящего перца обратил испанских колонизаторов в бегство. Местные внутрисуставные инъекции гормонов довольно эффективны, но не могут делаться часто (не более 3-х раз в год в каждый сустав). Для рефракторных случаев — внутрисуставные инъекции гиулароновой кислоты (Синвиск, Ферматрон, Остенил, Дьюралан) и операция по замене сустава. Гиалуроновые внутрисуставные инъекции весьма эффективны, но их эффект достигает максимума на восьмой неделе, потом он начинает снижаться. Также пытаются использовать колхицин для воспалительного ОА, включая профилактический приём, как и при подагре. В некоторых случаях пробуют применять хлорокин.

Большинство больных не устраивает то качество жизни, которое им может дать традиционная медицина, и они пытаются облегчить себе ситуацию приёмом альтернативных препаратов.

В Америке и в Европе 2/3 больных применяют препараты, помимо (или вместо!) тех, что им выписывают их врачи-ревматологи. Часто они даже не сообщают врачам об этом и случается перекрёстное вредное воздействие такого сочетания. При таком массовом применении альтернативных препаратов от этого уже не отмахнуться: «бред это все!», необходимо исследовать научно возможные положительные и отрицательные стороны их применения.

Начали с пресловутых Глюкозамина и Хондроитина. Проводились обширные и долгие испытания в различных странах. В каких-то отмечался эффект, в каких-то нет. В итоге, на сегодняшний день считается, что их эффект не превышает эффекта плацебо. При этом врач не будет возражать против их применения, после того как предупредит о недоказанности их эффекта. Однако посоветует прекратить их приём, если облегчения болей не наступит после шести месяцев применения.

Биодобавки и травы. В эксперименте на мышах были получены данные о возможном благоприятном эффекте при ОА солей меди, селениума, цинка, витамина В-6 и С. (Отсюда, кстати, пошла мода на ношение медных браслетов!)

Многочисленные исследования не подтвердили полезности этих веществ, некоторые из которых оказывали к тому же и побочное действие (те же соли меди).

На рынке существует огромное количество лекарственных трав для лечения болей в суставах. Некоторые из них подвергались клиническим испытаниям, большинство — нет. За единичными исключениями (Tripterydium Wilfordii Hook F — экстракт Китайской травы для ревматоидного артрита, например), эффект был не выше плацебо. При этом надо помнить о непредсказуемом влиянии приёма плохо изученных трав на различные органы с возможным развитием токсического поражения печени, почек, щитовидной железы и проч.

Гомеопатия. Применяется уже 200 лет. По воззрениям доказательной медицины — эффект не выше плацебо. Однако, например, во Франции к ней прибегает 2/3 пациентов с болями в суставах. Более того — страховка оплачивает 30% стоимости этих препаратов. Пример того, как традиции и вера пациентов создала индустрию, которую низвергнуть пока доказательная медицина не способна. Сегодня для той же Франции это экономически не выгодно.

Гирудотерепия, лечение пиявками. Были исследования, показывающие их неплохой обезболивающий эффект (даже по сравнению с Вольтареновой мазью), который, правда, оказался кратковременным. К тому же, большинство пиявок являются носителями бактерии Aeronomus Hydrophillia и могут являться источником целлюлита и бактериемии у людей.

Пчелиный яд — показал свои возможные противовоспалительные способности в эксперименте, но объективные данные при применении на людях отсутствуют. Более того — хорошо известен «артрит пасечников».

Гиперболическая оксигенация — эффект не доказан.

Лазерное облучение. Предварительные данные говорят о возможной эффективности при ревматоидном артрите, но не остеоартрите. При этом протоколы лечения очень разнятся (частота и интенсивность облучения и т.д), необходимы дальнейшие исследования.

 

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРИТА

Бифосфонаты (Фосомакс, Бонвива и проч). Улучшают состояние кости под хрящем и показывают обезболивающий эффект значительно выше, чем плацебо. Этот эффект практически исчезает после 4-х лет применения. Идут дальнейшие испытания.

Стронций реналат (Бивалос). Препарат также для лечения остеопороза. В дозе 2 грамма в сутки значительно уменьшал боль и сужал межсуставное пространство. Испытания при остеоартрите ещё идут. Осложнения: повышенный риск тромбоэмболий и инфарктов миокарда.

Кальцетонин. Также из арсенала лечения остеопороза. При остеоартрите повреждение хряща происходит не только в результате механического воздействия, но и в результате активации определённых рецепторов (Toll-like receptors), которые выделяют агрессивные цитокины и вещества, провоцирующие воспаление. Кальцетонин как раз и блокирует эти рецепторы. Исследования продолжаются.

Сприфермин (Sprifermin) — рекомбинантный фактор роста человеческого фибробласта 18 (recombinant human fibroblast growth factor 18). При введении внутрь сустава останавливает распад хряща и даже может его восстанавливать — исследования идут.

Верапамил (Изоптин), лекарство, широко применяемое в кардиологии. Причем тут остеоартрит? Дело в том, что клетки, отвечающие за структуру кости и хряща — остеоциты и хондроциты, — регулируются по сложной цепочке сигналов, которая в части своей состоит из специализированных белков). Верапамил, возможно, увеличивает выработку одного из таких белков, который препятствует распаду хряща.

Плазма, обогащенная тромбоцитами. Данные — многообещающие: снимает боль, восстанавливает функцию и даже, возможно, восстанавливает хрящ! Механизм действия не ясен, вероятно, содержит специфические факторы роста для хряща.

Танезумаб — Tanezumab, моноклональное антитело, которое ингибирует (подавляет) фактор роста нервов. В клинических испытаниях имело выраженный эффект, однако исследование было остановлено из-за фактов развития некроза кости у некоторых пациентов. Ингибиторы факторов роста нервов ещё в стадии разработки, не исключено, что они разовьются в класс резервных препаратов для лечения резистентных случаев остеоартрита.

© А.Л. Мясников

Доктор Мясников о ВИЧ и СПИДе

Вирус иммунодефицита и СПИД

Иллюстрация: Designed by Jannoon028 / Freepik

Помните 80-е годы прошлого века? (Это для молодежи, может, и прошлый век, для большинства населения нашей страны — самый активный период жизни, мы его искусственно, по календарю, делим на прошлый век, нынешний век! Для нас прошлый — это когда Наполеон был и Пушкин неудачно промахнулся, а в нынешнем мы в космос полетели! В этом-то пока, кроме присоединения обратно Крыма, гордиться пока нечем! И то — а чего отдавали?!)

Появились первые сообщения о странной болезни, поражающей гаитян, гомосексуалистов, больных гемофилией и потребителей героина (болезнь 4-х «Г»). Открытие виновного вируса, муки с определением его принадлежности! (Доктора, его открывшие, получили Нобелевскую премию 25 лет спустя. Дольше только Жорес Алферов ждал!) Спекуляции в советской прессе, что это утечка из секретных американских лабораторий биологического оружия. (Помню, как уже в 90-х некоторые из бывших наших микробиологов публично каялись перед американцами — что-то по типу: «мы люди подневольные…»)

Потом с годами точно определили, что вирус еще в начале 20-го века в Африке, а именно в Камеруне, перешёл от обезьян-шимпанзе к человеку, адаптировался к нему, потом был завезен на Гаити, а оттуда перенесен в США. В СССР СПИД долго называли «болезнью геев и проституток», кстати, изначально и в США бытовало официальное название «иммунодефицит геев». Потом, в 1988 году, вспышка в роддоме в Элисте — полное раздолбайство и халатность медиков, использовавших плохо простерилизованные шприцы в роддоме, была одна зараженная — стало 40! Стало понятно, что никакая, даже самая работящая проститутка, так скоро распространять инфекцию не может! 60 млн заболевших с 1983 года, 35 млн умерших! Мир испугался основательно!

ВОЗ делала мрачные прогнозы, презервативы стали продавать везде — в автоматах в туалетах и прочих общественных местах, и лишь в деревне Алехново, где у моей мамы дача, на автобусной остановке долго красовалась надпись масляной краской: «У нас в деревне СПИДа нет!» (Вот она — предтеча рекламы секс-туризма!)

Когда в середине 90-х я начал работать в Америке, я ещё застал гребень этой волны, захлестнувшей мир, но это было как раз время перелома к лучшему. Вакцину так сделать и не сумели — слишком быстро вирус мутирует, работы идут, но перспектив не видно. Случилось другое — были открыты новые классы антивирусных препаратов и разработаны новые схемы комбинированного лечения. Это резко изменило ситуацию, СПИД впервые пошел на спад.

Сегодня в мире живут 37 миллионов инфицированных вирусом иммунодефицита, миллион из них — в России. Если раньше человек, заразившись вирусом иммунодефицита через 8-10 лет переходил в стадию СПИДа, а еще через несколько месяцев без вариантов сгорал от инфекций, которым организм противопоставить уже ничего не мог, то теперь лечение резко изменило этот пессимистический сценарий. В 1996 г. смертность упала на 12%, а в 1997-м — уже на почти 50%! Так же резко увеличилась продолжительность жизни зараженных людей. И тем не менее: 2,3 миллиона людей заражаются вирусом иммунодефицита ежегодно и 1,6 миллиона человек в год погибают от этой болезни.

От Атлантики до Индийского океана ниже Великой Сахары тянутся страны так называемого «менингитового пояса», где таинственным образом сосредоточились все опасные инфекции. Имя этому «поясу» дали непрерывные эпидемии менингита, именно там свирепствует Эбола и именно там сосредоточено до 70% всех ВИЧ-инфицированных на Земле людей! Оттуда вирус пошел, там и наибольшая его концентрация. И Эбола, и вирус иммунодефицита так или иначе связаны с приматами (обезьянами)! А там еще и смертельный Магдебурский вирус, и Денге, и Желтая лихорадка и многое другое! Даже чума! Думаете, искоренили мы эту напасть? Если бы! Первые 10 лет 21-го века отмечено около 20 000 случаев той самой чумы и практически все как раз в странах «менингитового пояса».

Как-то не кажется мне, что люди поселились тогда в правильном месте, видимо, обезьянам там удобнее! Именно там бывал в экспедициях Н. Гумилев и именно про эти места писал:

«Я пробрался вглубь неизвестных стран,

Восемьдесят дней шел мой караван;

Цепи грозных гор, лес, а иногда

Странные вдали чьи-то города.

И не раз из них в тишине ночной

В лагерь долетал непонятный вой».

И, видимо, что-то серьезное и ужасное действительно кроется за всеми этими легендами и предостережениями местных шаманов про неминуемую угрозу белым пришельцам!

«Горе! Горе! Страх, петля и яма

Для того, кто на земле родился…»

Гумилев знал, что писал, — легенда гласит, что он долго жил в племени, где его почитали как «посвященного»!

В чем, собственно суть болезни? Т-лимфоциты CD-4 — «помощники», они помогают В-лимфоцитам вырабатывать антитела и наводят их на цель. Важнейшее звено иммунного ответа. И именно оно становится мишенью вируса!

Вирус начинает массово убивать лимфоциты-«помощники». Причем как прямым воздействием на клетку, так и «программированием» ее на скорую смерть. Вирус активирует «рецепторы смерти» на клеточной поверхности, далее в определенное время запускается каскад изменений, приводящих к последовательной гибели клеточных структур.

Так что легенды про монахов Шао-Линя, согласно которым они могут нанести «удар отсроченной смерти» (якобы от такого погиб Брюс Ли) могут найти параллель с явлением клеточного «апоптоза» — программирования гибели клетки. Это естественный процесс, лимфоциты могут запускать его в процессе иммунного ответа в отношении чужеродных клеток, но вот при столкновении с вирусом они сами становятся жертвой. По мере того как количество лимфоцитов CD-4 падает, человеческий организм становится все более беззащитен перед лицом инфекций и болезней, которые в обычной ситуации встречаются не так и часто. Возьмем «саркому Капоши»- именно она в 1981 году привлекла внимание врачей, когда ее стали находить у гомосексуалистов с невиданной прежде частотой и таким образом вышли на приобретенный иммунодефицит. Вне рамок СПИДа саркома Капоши практически не встречается. Как и многие другие состояния и инфекции. Они так и называются — оппортунистические и их наличие, как правило, является маркером СПИДа. Вот примерный список этих инфекций: герпес, кандидоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз, туберкулез, изоспора и многие другие.

Появление тех или иных инфекций можно предсказать по уровню падения лимфоцитов СD-4. Уровень меньше 200 обозначает переход болезни в стадию СПИДа. При СD-4 меньше 200 жди пневмонию, вызванную то ли грибком, то ли паразитом «Пневмоциста каринии» — Pneumocystis carinii. Сегодня все-таки этого возбудителя считают грибком и дали ему новое имя -Pneumocystis jirovecii (это так — для общего развития). Это самая распространенная оппортунистическая инфекция, поэтому как только врач видит снижение CD-4 до 200, он,  не дожидаясь, пока этот то ли паразит, то ли грибок разгуляется, начинает профилактически давать специальный антибиотик — Бактрим (у нас он был хорошо известен под названием Бисептол). Дальше — больше. При снижении CD-4 до 50-ти может присоединиться близкая родственница микобактерии туберкулеза, так называемый «МАК-комплекс», поэтому к профилактике добавляется очередной антибиотик… Помимо арифметически предсказуемых инфекций, присоединяются и многие другие, тот же туберкулез, например. Лечить инфекции у больного со СПИДом — задача очень не простая! Разобраться в росте многочисленных диковинных бактерий на посевах часто бывает бесперспективно. Вот лежит больной с температурой под 40, получает в вену комбинацию из трёх антибиотиков (все в соответствии с результатами посева!) и ничего не помогает! Потом от безысходности либо добавляешь, либо меняешь один из антибиотиков на какой-то сходный — и, о чудо! — наутро температура спала! И вот тут начинаешь ломать голову: что ж я сделал-то? Что же покрывает этот вновь добавленный антибиотик, чего не покрывала прежняя комбинация?! Ясных ответов тут никогда нет, все на нюансах! Но это СПИД, до него годы носительства ВИЧ-инфекции, скорость перехода в эту стадию зависит от вовремя поставленного диагноза, вирусной нагрузки, скорости падения CD-4 лимфоцитов, правильности и постоянства лечения.

Более того — существует наследственная устойчивость к вирусу иммунодефицита! К сожалению, таких людей не так и много. Они могут заразиться ВИЧ, но в стадию СПИДа у этих людей инфекция перейдет вряд ли!

На скорость снижения CD-4 лимфоцитов влияет и генотип занесенного вируса иммунодефицита — они тоже бывают разные! После 1999 года вирусы иммунодефицита стали более агрессивны, как будто пытаются взять реванш у успешной антивирусной терапии!

Заражение ВИЧ часто проходит незамеченным. Незащищенный секс, использование нестерильных шприцов теми, кто употребляет наркотики, случайные уколы во время оказания зараженным медицинской помощи — вот основные источники заражения. (Интересно, что есть данные исследований, говорящие о том, что обрезание уменьшает угрозу заражения от женщины на 50%!) Через 2-4 недели после этого может появиться, а может и нет — температура, ломота в теле, боль в суставах, горле — в общем, симптомы, мало отличимые от любой вирусной инфекции. При этом, зная за собой грех, человек может кинуться к врачу, но анализ не видит ВИЧ первые 3 недели после заражения! (Это если применяется тест 4-го поколения, если же все еще первого — «слепое окно» достигает 6 недель!) А ведь скорейшее начало противовирусной терапии может предотвратить болезнь!

В 1999 году на дежурстве в Нью-Йоркском скоропомощном госпитале, уже под утро, совершенно замотанный, я при установке центрального катетера умирающему от СПИДа больному дернул рукой и проколол себе палец! Я пытался было сделать вид, что ничего не произошло, но медсестра увидела, что я меняю порванную перчатку и подняла шум! (Чего я, собственно, и хотел избежать!) Протокол и немедленное профилактическое лечение! По закону, после случайного укола в подобной ситуации лекарства надо начать принимать не позже, чем через час! А лечение рассчитано на недели, пока можно будет сделать анализ крови. А это и возможная тошнота и рвота, действительно — мутило сильно! Через полтора месяца — первый тест, потом через полгода, потом через 3 месяца еще! (Инкубационный период иногда — редко —  может достигать одного года!) Собственно риск был небольшой — шанс заразиться при неглубоком уколе — менее 1%. И тем не менее! (Незащищенный секс тоже выглядит не таким уж и опасным — риск менее 3%, а на деле остается основным путем заражения!)

В любом американском госпитале — закон: относись к ЛЮБОМУ пациенту, как к ВИЧ-инфицированному, целее будешь! Проблема еще и в том, что в Америке делать человеку тест на ВИЧ без его ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ — уголовно наказуемо! Либо огромный штраф, либо до года тюрьмы, а то и все вместе! (Сравните с российской практикой! Хотя в данном случае я за наших!)

Дети заражаются от ВИЧ-инфицированной матери еще в ее утробе. К сожалению, профилактическое лечение беременной женщины эффективно лишь в 25% случаях.

Раньше довольно часто бывали случаи заражения ВИЧ при переливании крови. Но уже в начале 1980-х всю донорскую кровь стали тестировать на ВИЧ и подобных случаев теперь единицы. Обусловлены они либо ложно-отрицательными результатами в тех самых случаях , когда кровь на анализ берется в течение первых недель после инфицирования доноров, либо наличием мутировавшего вируса, который не определяет обычный анализ. Но частота таких случаев очень не высока: один на 1,5-2 миллиона единиц переливаемой крови.

Многие переоценивают опасность заражения при бытовых контактах с ВИЧ-инфицированным. Не передается он при рукопожатии, через пот, через бытовые предметы! В результате такого невежества иногда инфицированный человек оказывается в полной изоляции, мало ему психологической травмы от наличия такой проблемы! Представьте себя на его месте и не зарекайтесь — все под Богом ходим!

Сегодня активное комбинированное лечение изменило ход болезни. Теперь более 50% ВИЧ инфицированных умирает от причин, напрямую со СПИДом не связанных. То есть они — как мы: подвержены стрессам, вредным привычкам, в итоге, делят с нами все жизненные риски, и неизбежность гибели от СПИДа больше в их судьбе не начертана! Но как часто в медицине бывает: чем раньше обнаружишь проблему — тем успешнее может быть лечение.

Рекомендация врачей такова: каждый из нас должен знать свой ВИЧ статус — хоть раз в жизни, но анализ должен быть сделан. Ну а если вы в группе риска, то вам лучше знать, как часто подобный анализ повторять. Сегодня — как раз для лиц группы риска — во многих странах предусмотрен экспресс-анализ по почте: покупаешь в аптеке тест-полоску, наносишь слюну, запечатываешь в приложенный конверт с адресом и посылаешь в лабораторию. Если результаты будут положительные, человека вызовут уже для более детального обследования.

При установленном факте заражения вирусом иммунодефицита и врачу и пациенту жизненно важно знать следующие параметры: вирусную нагрузку и количество тех самых лимфоцитов CD-4. По количеству CD-4 мы определяем, когда надо начинить лечение, вирусная нагрузка будет показывать, насколько эффективно оно протекает и прогноз.

Еще не так давно считалось, что при нормальном количестве СD-4 (>500) лечения начинать не надо и отслеживали момент, когда эти лимфоциты начнут падать. Мощные лекарства обладают определенными побочными явлениями, поэтому их придерживали. Не в последнюю очередь учитывалась и высокая цена этих препаратов… Сегодня стандартом является начало агрессивного лечения инфицированных и при нормальном счете лимфоцитов CD-4. Нет, побочных явлений не стало меньше, тут учитываются некоторые другие обстоятельства. Во-первых, если позволить вирусу свободно циркулировать в крови, то резко возрастает риск как сердечно-сосудистых, так и онкологических заболеваний. Там свои объяснения этому факту (интерлейкины, D-димер и многие другие умные слова), нам важно, что статистические данные показывают, что раннее противовирусное лечение уменьшает риски развития и этих заболеваний. И, во-вторых, превентивное лечение уменьшает риск передачи инфекции половым путем на 96%!!!

Если бы я разбирал тему ВИЧ-инфекции для врачей, то посвятил бы этой теме целый том: не даром в США я какое-то время работал в инфекционном отделении, информации очень и очень много. Одна тема лечения и сопутствующих инфекций чего стоит! Нам же с вами достаточно этого краткого обзора. Запомните главное:

  1. От ВИЧ-инфекции никто не застрахован.
  2. В подавляющем числе случаев от инфекции можно предохраниться.
  3. ВИЧ не передается через бытовые контакты, рукопожатия, посуду, постельное белье и проч.
  4. ВИЧ-инфицированные — такие же, как и вы, они не хуже, просто вас пронесло, а их — нет.
  5. Лечение сегодня настолько эффективно, что изменило ранее без вариантов плохой сценарий развития болезни.

© А.Л. Мясников (из книги «Свой-чужой…»)

Онкомаркеры

Онкомаркеры, которые сегодня предлагают для раннего выявления рака, практически неэффективны. Более того, они вызывают у пациентов необоснованную панику. К таким выводам пришёл доктор Крэйг Баррингтон из Ракового центра Юго-Западного Уэльса. Заявление учёного стало сенсацией. Свои слова врач обосновал исследованием.

Он изучил почти 2000 назначений на онкомаркеры, сделанные терапевтами и онкологами. Из них рак выявили только у 297 человек. При этом непосредственно онкомаркеры указали на онкологию лишь в 35 случаях — это 2%. Это доказывает, по словам ученого, что ранняя диагностика на рак неэффективна, а вот стресс заработать вполне реально. Тему в эфире «Вестей ФМ» прокомментировал главврач городской больницы №71 Александр Мясников.

«ВЕСТИ ФМ»: Александр Леонидович, получилось, что реально рак был у 300 человек, а по анализам крови смогли выявить только у 35.

МЯСНИКОВ: Я хочу вас немножечко разочаровать. Дело в том, что это никакое не открытие, никакое не заявление какого-то очередного врача, это официальные рекомендации международного общества онкологов всего мира. Это стандарты для Америки, для Европы и должны быть для России. Уже много лет мы говорим и пишем об одном и том же. Я пишу это в своих книгах. В руководствах для врачей предписано: онкомаркеры не назначаются в качестве диагностики рака – скрининга. Если мы ищем скрытую онкологию у здорового на первый взгляд человека, мы делаем маммографию, мы исследуем простату, теперь, правда, и ее перестали исследовать. Мы делаем колоноскопию, берем анализы крови, смотрим, есть анемия или нет, но мы никогда не делаем онкомаркеры. Почему? Потому что онкомаркеры могут быть повышены при при десятках различных состояний. И каждый врач должен знать – эти десятки состояний. Чтобы не создавать панику у людей, онкобоязнь, потому что дальше начинается порочный круг, мы делаем компьютерную томографию, МРТ, делаем пункцию, отправляем на операцию, — на все это тратятся колоссальные деньги как пациента, так и государства, и это абсолютно бессмысленно.

Для чего нужны онкомаркеры? Онкомаркер нужен, если у человека уже есть диагноз рака, который подвергается лечению. Чтобы проследить, идет ли лечение правильно, снижается онкомаркер, либо идет рецидив, и тогда онкомаркеры подскакивают — только для динамического наблюдения за результатами лечения и профилактики рецидива. Здоровому человеку с целью скрининга и диспансеризации онкомаркеры не нужны. Это согласованная позиция официальной медицины всех стран.

«ВЕСТИ ФМ»: Но, видимо, не все в курсе этой согласованной позиции. Бывают иногда случаи, когда есть заболевание, которое может вызывать рак, и человека отправляют на то, чтобы он сдал вот это исследование, чтобы что-то там посмотреть. Зачем в таких случаях отправляют на это исследование?

МЯСНИКОВ: На это исследование отправляют для получения вспомогательной информации, но она даже для диагностики не работает. Я сказал, для чего она работает. Когда уже точно есть диагноз рака, когда мы точно его убрали. Когда мы точно понимаем, что это рецидив или что.

Пневмония

Пневмония (воспаление лёгких)

Воспаление легких — серьезная болезнь, от которой в прошлом веке очень часто умирали. Потом антибиотики перевернули принципы лечения инфекционных болезней, и смертей стало значительно меньше. Однако в настоящее время из-за бесконтрольного приёма антибиотиков проблема резистентности к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьёзных заболеваний. Что о нем нужно знать пациентам и врачам?

Воспаление легких (пневмония) — острое инфекционное заболевание, требующее немедленного лечения. Выскажу неоригинальную мысль, но вся хитрость состоит в следующем: чтобы лечение было правильным, надо учитывать множество факторов. Если пациент заболел пневмонией в больнице, он должен лечиться совсем по-другому, чем тот, который заразилсяв другом месте. Если больной доставлен с улицы, у него кашель с мокротой, боли в груди, хрипы в легких, врач в первую очередь решает, в каких условиях больному предстоит лечиться. Далеко не всегда и не каждый пациент должен быть госпитализирован. Если у него нет высокой температуры, если частота дыхательных движений, пульс, давление, находится в определенных рамках, если показатель крови удерживается в приемлемых границах, то ему нужно назначить антибиотики и отправить домой. Здесь встает вопрос о том, какой антибиотик необходимо выписать.

Сегодня практически любые антибиотики доступны, и обычно врачи назначают достаточно серьезные, сильные и дорогие антибиотики. Пациент доволен, что его лечат крутым антибиотиком ценой в 50 долларов за флакон, а врач доволен, что он все сделал правильно. На самом деле эти дорогие антибиотики вероятнее всего работать не будут! Почему?

Например, внебольничная пневмония (перевод с английского — community acquired pneumonia — звучит несколько коряво, но это официальное современное название), как правило, вызывается нетипичными микроорганизмами. Это не пневмококк, про который все слышали, а хламидия, микоплазма, масса других микроорганизмов, которые, по сути, не совсем бактерии, так как по некоторым признакам отличаются от классических бактерий. На них действует только определенный класс антибиотиков. Поэтому таким больным надо назначать антибиотики группы, родоначальником которой был эритромицин, люди постарше должны его помнить. Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными.

Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина. Очень эффективны препараты типа таваника и его одногруппники.

В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерло 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут кучно – достаточно обычное дело.

Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет — они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее его производное — доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.

Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационаре и применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика – один покрывает то, что не покрывает другой. Второй — обычно один из тех, что покрывают микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно не известно, то необходимо подстраховаться.

Проходит несколько дней и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там внутри?

Однажды, во время работы в Америке страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен. Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, я понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенов, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости.

Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает не желание визуализировать очаг, а желание убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через 4 дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше, чем через 4 недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?

© А.Л. Мясников (из книги «О самом главном»)

Диабет

Диабет

Диабетиков настолько много, что если их собрать вместе по всему миру, то ими вполне можно заселить такую страну, как Канада.

Очень многие типы онкологии, сердечно-сосудистые заболевания, неврология, болезни почек, глаз, даже инфекции — везде повышение сахара находиться среди факторов риска. Поэтому поговорим о диабете как о заболевании в целом.

Сначала напомню критерии диабета. У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток, неважно, когда вы поели, — сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас «гликозилированный гемоглобин» (кто не знает, ниже объясню, что это) — 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахара не ем»! Диабет — это диагноз математический! 7-11-6,5 — это цифры диабета.

Есть первый и второй тип диабета. Первый тип — это отсутствие адекватного количества инсулина, и такие больные полностью инсулинозависимы. Говорить о них не будем, так как тактика лечения известна давно и больные хорошо знают, каким образом себе помочь, что и как делать, иначе им не выжить!

А вот с диабетом второго типа много неясности и по сей день. Сахарный диабет второго типа — это довольно специфическая болезнь, в основе которой лежит нечувствительность («резистентность») к инсулину. Опять и опять мы возвращаемся к этому термину, потому как чем больше ученые вникают в сущность разных болезней, тем чаще наталкиваются на эту проблему. Метаболический синдром, ожирение, онкология, патология печени, эндокринные болезни — везде резистентность к инсулину играет свою патологическую роль! И классически — в развитии сахарного диабета второго типа! Это когда рецепторы тканей, которые должны воспринимать инсулин, вдруг по каким-то причинам перестают его воспринимать. Можно сравнить с ключом и замочной скважиной: вдруг ключ перестал подходить и дверь не открывается. Мы берем другой ключ, третий — и все тщетно! Инсулин тоже начинает увеличивать усилия, его концентрация в крови повышается, но тщетно, рецепторы «упираются» еще больше! И получается парадоксальная ситуация. Повышен сахар в крови, он очень нужен тканям, есть достаточное (как правило) и даже избыточное количество инсулина, чтобы этот сахар утилизировать, а рецепторы — замочная скважина! — не работают, ключ не проворачивается! Такую ситуацию врачи называют «голодание при полном изобилии».

Отчего это бывает? Многие ошибочно думают, что диабет возникает у тех, кто любит сладкое. Но это совершенно не так и толчок к болезни с уровнем поглощения сахара на этом этапе не связан.

Наследственность — вот один из серьезнейших факторов риска. Если у кого-то из ваших родителей был диабет, то риск его развития у вас возрастает в пять-шесть раз!

Генетические факторы обуславливают и расовые «предпочтения» диабета. В Америке, например, диабет часто встречается у афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки.

Вообще следить за географией распространения болезней безумно интересно! Вот рак желудка чаще у японцев, а венгры лидируют по числу самоубийств. Рассеянный склероз — у норвежцев, а амилоидоз у евреев и армян. А вот такой, сегодня очень распространенной болезни, как ревматоидный артрит, Старый Свет не знал. Это болезнь индейцев и завезена в Европу она оттуда. Во всяком случае скелеты в Европейских захоронениях доколумбовских времен характерных костных изменений не имели, а вот после- в изобилии. А скелеты древних индейцев носят следы этой болезни с незапамятных времен!

С возрастом риск диабета увеличивается. Особенно у тучных людей. Чем ты толще и старше, тем риск диабета больше. В отношении тучности и диабета: важен даже вес при рождении: чем он был больше, тем выше риск! И конечно важен тип распределения жира при избыточном весе. Их делят на два: есть мужской и есть женский. Толстый торчащий живот при мужском типе, толстые бедра и зад при женском. Вот мужской тип с центральным ожирением особенно неблагоприятен. Недаром размер талии входит в критерии определения метаболического синдрома.

При статистической обработке большого многотысячного исследования женщин, где рассматривалось множество факторов, имеющих влияние на женское здоровье, вдруг выявилось, что ожирение и связанный с ним диабет развивается гораздо чаще у тех, кто сидит перед телевизором. Вот такой вот фактор риска!

Отсюда логически легко принять другой фактор риска: отсутствие физических нагрузок и регулярных упражнений! Врачи говорят: если нужно назвать один-единственный фактор, продляющий жизнь, самый-самый важный — это будет физическая нагрузка! Физическая нагрузка борется даже с раком, атеросклерозом, диабетом: главными нашими убийцами! Множество исследований это подтверждают! Даже немощные старики, которые едва встают с кровати, дольше живут, если регулярно делают простейшие движения, хоть сидя, хоть лёжа!

Помните еще советский лозунг: «берегите лифт, он сохраняет наше здоровье!»? Ничего он не сохраняет, только способствует гиподинамии! (Ломать их, конечно, не надо!) Так что бегайте, плавайте, ходите, растягивайтесь — делайте хоть что-нибудь, как бы ни был низок исходный уровень, начать никогда не поздно!

Теперь — курение. «Знаем-знаем, курить вредно, все уши прожужжали!» Ну так мы же не голословно! Проводились несколько огромных исследований, целью которых ставились определить связь между сигаретами и диабетом второго типа. Исследований было больше 20. Самый долгий период наблюдения составил более 9 лет. И установили, что курение является независимым фактором риска и для диабета тоже! (Как и для рака, инфарктов, инсультов, эмфиземы, слабых костей, инфекций, импотенции и многого-многого другого)!!! Фото на пачках сигарет — это не «страшилки», они сделаны с натуры!!!

Нарушение сна может быть фактором риска для ожирения. И соответственно, оно — независимый фактор риска для развития диабета. При этом плохо как недосыпать, так и » пересыпать»! Если вы спите больше 8-9 часов в день, это тоже может быть фактором развития диабета.

Мы начали с того, что диабет не у тех, кто ест много сладкого. Но это не значит, что образ питания не имеет значения! Имеет, и какое! Но как раз сахар здесь далеко не на первом месте! То, что мы так охотно едим — много «красного» мяса, мясная кулинария, колбасы, пельмени, — содержит огромное количество вредных насыщенных трансжиров. Это и цельное молоко и молочные продукты, и сыр и мороженое! Недаром мы говорим: чтобы получать несомненную пользу от великого дара Природы — молочных продуктов, надо с детства приучать людей к обезжиренным молоку, творогу, йогуртам…

Мы поглощаем огромные количества выпечки, сладости, десертов — все это сплошные вредные жиры и углеводы с колоссальным гликемическим индексом! Такой образ питания и является мощным фактором риска развития диабета независимо от индекса массы тела, от возраста или наследственности! Отдельно скажу про употребление нашими детьми сладкой газировки — это впоследствии доказанно провоцирует диабет, астму, слабые кости — остеопороз.

Мне вообще кажется, что механизм развития нечувствительности к инсулину наиболее полно отражает детская притча «Волки, волки». Мальчик-пастух, чтобы привлечь к себе внимание кричит: «волки, волки!» Прибегают взрослые — никого! Через какое-то время опять кричит: «волки, волки!» Опять приходят взрослые с ружьём и опять никого! И вот пришли настоящие волки, мальчик опять кричит: «волки, волки!», на этот раз ему уже не верят и никто на помощь не идет — опять ведь врет! И волки режут всё стадо! Диабет: набили брюшко сверх меры, в ответ — выброс инсулина, рецепторы отреагировали. Раз, другой, потом уже инсулин опять подпрыгнул, а рецепторы уже реагировать не спешат- ну сколько можно?! Вот и развивается нечувствительность!

Многие продукты наоборот помогают предотвратить развитие диабета. В первую очередь это клетчатка. Да-да, опять клетчатка! Продукты из цельных зерен не только являются профилактикой онкологии, но и предотвращают диабет.

Фрукты и овощи снижают риск заболевания диабета второго типа. Например, виноград, яблоки, бананы, груши и черника. А вот соки не только не предотвращают, а могут и способствовать диабету. Так что ешьте фрукты целиком!

Ещё кофе. Исследования показали, что зеленый чай и кофе снижают риск диабета, если употреблять по 3-4 чашки в день. Вот и пейте чай да кофе, а не сладкую газировку или соки из пакетов!

Помогает в предотвращении диабета и рыба. Возможно, потому, что недостаток витамина D — сам по себе фактор риска.

Что касается алкоголя, то умеренное потребление (1-2 бокала сухого вина) считается относительно безвредным, больше — риск начинает возрастать.

Помните, что диабет могут провоцировать некоторые лекарства. Во-первых, мочегонные. Но не все, а так называемые «тиазидные» мочегонные. К ним относится «гипотиазид», он входит в состав Триампура, да и во многие другие таблетки от гипертонии. Если видите в названии знакомых таблеток от гипертонии приставку «Ко-» или «плюс», ( например, «Ранитек» — » ко-ранитек», «диован» — «ко-диован» «энап» — «энап-плюс»), значит, к ним добавлены тиазидные диуретики и теперь существует риск повышения сахара.

Конечно, очень часто при лечении гипертонии без диуретиков не обойтись, но больному со склонностью к повышенному сахару надо переходить на другой класс мочегонных — такие препараты как лазикс или фурасемид.

Также могут приводить к повышению сахара такие лекарства, как бета-блокаторы. Они по-прежнему широко применяются у нас в стране для лечения гипертонии (хотя во всем мире в лечении повышенного давления они почти сошли со сцены), они незаменимы при стенокардии и некоторых аритмиях. Названия многим знакомы: обзидан, атенолол, небилет, эгилок, Бета-Зок и многие другие. Так вот, все они понижают чувствительность к инсулину и могут рассматриваться как диабетогенные. Список подобных препаратов -длинный, некоторые, как стероидные гормоны и гормон роста (эй, «качки», осторожней с ним, а вы покупаете еще и китайский, выделенный из животных, возможно инфицированных!), провоцируют подъем сахара очень выражено и быстро, другие — как некоторые антибиотики — весьма умеренно и далеко не всегда.

Ну вот сходили вы к врачу, обнаружили у вас немного повышенный сахар и посоветовали изменить образ жизни. Стали есть без хлеба, ограничили колбасу и даже немного похудели. Купили форму и разведали, где рядом спортзал. Даже решили бросить курить с началом отпуска! Но после первых тренировок так заболели мышцы, что стало не получаться выкраивать время на поход в зал, а ходить пешком и вовсе некогда, (да и «загазованность»- так мы обычно оправдываемся), днем вечно некогда поесть и поэтому вечером набрасываемся на пищу уже без разбора, а на работе так все «достают», что сигарета — единственное средство отвлечься… И вот, как правильно в народе сравнивают мужчину за 40 с арбузом («живот растет, а кончик сохнет!»), опять избыточный вес, сахар перевалил за 7 натощак и знакомьтесь — диабет!!! Что делать?

Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти — наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный сахар сгущает кровь и организм компенсаторно пытается её развести — отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет её в свою очередь из организма… Бывают и драматические ситуации: сахар может повыситься до космических величин и кровь сгущается настолько, что человек впадает в кому! Когда подобное случается с больным диабетом 1 типа, важно немедленно начать внутривенное введение инсулина. В нашем случае необходимо срочно развести ту сахарную жижу, в которую превратилась кровь, водой. Поэтому самый первый шаг — срочное введение жидкости в вену (обычно вначале это физиологический раствор — 0,9% раствор поваренной соли), 3 литра в первый час, в последующие часы — еще ведро (не шучу!). Но это крайние варианты, обычно же умеренное повышение сахара симптомов не вызывает. А при этом повышенный сахар втихаря делает своё чёрное дело — нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов — «мишеней»: сердца, глаз, мозга, почек… Это приход диабета 1 типа пропустить нельзя (там обычно дебют в молодости состоянием кетоацидоза и отделением реанимации), про второй тип статистикой отмечено, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже как 3-4 года. Мы же к врачам на диспансеризацию не ходим, диабет течёт бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу и врач обратит внимание на повышенный сахар! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах — «мишенях». Поэтому как только установили диабет, надо идти к офтальмологу проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно: при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки , сосуды ног также проверяются ежегодно. Запомните слово «микроальбуминурия». Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок и высчитывается, сколько его теряется за сутки. Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию, сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт её наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений, от него зависит тактика лечения. Задача — сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарат искусственной почки).

Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин) помимо кардиограммы могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.

Кстати, о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип: «чем меньше, тем лучше»!

Также более тщательный подход и к диабетику с повышенным артериальным давлением. Ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление у них: менее 140/90 мм рт ст.

Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы (вспомните тот же кандидоз — » молочницу»)!

Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать сахар в нормальных пределах. Каких? Все тех же (почти): сахар натощак <7,2 ммоль/л, после еды <11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин < 7. Я обещал рассказать про этот самый гемоглобин. Сегодня это обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние полтора месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живёт в среднем эти самые полтора месяца. Все это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар — у кого нормальной концентрации, у кого — повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара был а плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.

По традиции, тему лечения диабета я должен начать с диеты. Когда-то математически строгие рекомендации по диете диабетика сегодня стали значительно более либеральными.

Почему? Изменилась тактика лечения, стала более агрессивной. Раньше вначале рекомендовали соблюдение строгой диеты и введение норм здорового образа жизни на период 3-х месяцев, только потом начинали думать какой препарат назначить, если сахар остаётся повышенным (и обычно начинали с какого-нибудь манинила или глюконорма, что сегодня считается уже устаревшим). Сегодня при диабете эти рекомендации считаются запоздалыми. Теперь эти рекомендации даются уже при уровне сахара натощак 5,7-6,9 и гликозилированного гемоглобина 5,7 -6,4, то есть при «преддиабете».

А если вам диагностировали уже диабет 2-го типа, сразу же начинайте принимать препарат МЕТФОРМИН (Сиафор, Глюкофаж)! Я неоднократно упоминал это лекарство, которое применяют в различных областях медицины в основном для борьбы с нечуствительностью (резистентностью) к инсулину и как химиопрофилактику онкологических заболеваний.

Конечно, от диеты никуда не уйдешь, и диагноз диабета говорит о том, что звоночек уже прозвенел и теперь надо либо что-то в своей жизни менять, либо готовиться к инвалидности… Что менять? Здесь и диета, о чем говорилось выше, и обязательные физические нагрузки, и отказ от курения. В диете главное — снижение общей калорийности до 1800 ккал/сутки. Основные принципы: употребление значительного количества клетчатки, овощей и фруктов, отказ от «нездоровых» жиров и употребление углеводов в зависимости от их «гликемического индекса». Что ещё за такой » гликемический индекс» на нашу голову?! Разные углеводные продукты по-разному влияют на уровень сахара. При одной и той же калорийности разные продукты повышают сахар в крови с разной скоростью. Чем выше скорость подъёма сахара, тем выше выброс инсулина в ответ и тем более нечувствительны к нему становятся и так дефективные рецепторы! Обычно этот индекс измеряется в процентах и за 100% принимают или сахар или белый хлеб. Очень высокий гликемический индекс у белого риса, поэтому мы рекомендуем коричневый или дикий рис, если ужас как хочется макарон, то выбирайте тоже коричневые, ну про хлеб и так уже понятно. (Чёрный хлеб имеет такой же высокий индекс.) Колоссальный гликемический индекс у картошки, выпечки, многих фруктовых соков. Налегайте на гречку, овсянку, яблоки, сливы, авокадо, фасоль, брюссельскую капусту. И считайте калории, это ведь только так кажется, что ничего и не ел! Обзаведитесь счётчиком калорий, запомните калорийность основных продуктов и начните считать! И окажется, что ещё только середина дня, а дневная норма калорий уже съедена!!! Следите за весом, устраивайте разгрузочные дни с ещё меньшей суточной калорийностью. Но основное в лечении диабета — это лекарства. Номер один — это упомянутый метформин, диагноз диабета подразумевает немедленное начало его приёма (креатинин вначале проверьте!). Достаточно его одного? Далеко не всегда. Мы уже говорили, что главное в лечении: достичь контрольных цифр значения сахара. Мы знаем, что монотерапия метформином снижает сахар в среднем на 1,5-2 ммоль. Поэтому если у вас сахар натощак 11 ммоль/литр, а наша цель 7 , то 11-7=4, на 4 ммоль/л мы одним метформином, понятно, не снизим, и надо изначально предполагать комбинированную терапию!

Как ориентир взяты значения гликозилированного гемоглобина 8,5. Если при монотерапии метформином этот показатель выше, то пора присоединять второй препарат. Какие препараты добавлять? Сегодня арсенал огромный, многое зависит от того как и когда сахар повышается: сразу после еды, утром ли, есть ли эпизоды падения сахара…

Не всегда все ясно. Например, у больного сахар по утрам очень высок. Мы усиливаем терапию, подключаем препараты (например, инсулин) на ночь, что бы действия хватило до утра, а сахар наутро еще больше! Умный эндокринолог вспомнит тут об одной особенности, которая может быть, — около трёх утра у людей сахар обычно падает. И чем больше он падает в это время, тем больше он подскакивает утром! И тут не усиливать надо терапию вечером, а наоборот её отменять!!! Потому что чем больше мы снижаем сахар ночью (когда действие лекарства совпадает с описанным эффектом), тем больше сахар утром!

Хочу повторить простую, но плохо воспринимаемую вами истину: неважно каким количеством лекарств вы достигнете нужного стабильного снижения сахара, важен факт его достижения. Это единственный путь сохранить органы — «мишени».

Таблетки не могут обеспечить достижения этого снижения? Значит, подключайте инсулин. «Ой, инсулин, вы меня пожизненно «на иглу» сажаете!» Вот скулить не надо, это же не диабет первого типа, тут одна инъекция в день, вернитесь на несколько строчек вверх, еще раз прочитайте! Уж наверное, это лучше, чем диализ или операция аорто-коронарного шунтирования!

Что надо принимать диабетику в дополнение к препаратам от диабета? Мы уже знаем: для диабетика больше нет понятия «нормальный холестерин». Это значит — обязательный приём препаратов, понижающих холестерин, — «статинов». Пока не было диабета, можно было дискутировать: принимать ли вам аспирин для профилактики болезней сердца, теперь однозначный ответ — принимать. Гипертоники должны активно снижать и контролировать артериальное давление. Обязательные препараты: группа, к которой относятся энап, ренитек, моноприл, дюратон, диован… Они не только снижают давление, но и предохраняют от повреждения почек. Это настолько очевидно доказано, что эти препараты назначают и диабетикам с нормальным давлением, если у них появилась микроальбуминурия. При необходимости эти лекарства можно комбинировать с так называемыми блокаторами кальциевых каналов: кордафлекс, норваск, изоптин, адалат: и давление снижают, и так же благотворно влияют на почки. Понятно, что препараты, провоцирующие подъём сахара, надо по возможности избегать. Если всё-таки необходимы мочегонные, то применяйте хлорталидон — «Гигротон» или фурасемид.

Суммирую сказанное в некий штамп. (Да-да, лечим не болезнь, а больного, с его индивидуальными особенностями и тонкой душой! Ну и где мы с таким подходом?! Все на допотопном маниниле, сахар за 10 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин никто не знает, почечная недостаточность и инфаркты в разы больше, чем там, где лечат болезнь!!!) Вот попробуйте попросить вашего врача проверить: есть ли у вас противопоказания к препаратам из рекомендуемой мною ниже схемы? И, если он ее вам в итоге назначит, посмотрите, насколько лучше будут ваши жизненно важные параметры! Итак:

метформин (помните, что адекватная доза -1500-2000 мг/день),

аспирин,

липримар (или другой «статин»),

энап (или одногруппник),

при необходимости 2-й сахароснижающий препарат,

не более 1800 ккал/сутки,

гликозилированный гемоглобин проверять 1 раз в 3 месяца,

анализ мочи на микроальбуминурию — раз в год,

холестерин и ЭКГ — раз в год,

окулист — раз в год,

физическая нагрузка по полчаса 5 раз в неделю.

И еще: всё это бессмысленно, если вы не бросите курить!!!

© А.Л. Мясников (из книги «Русская рулетка…»)

Хронический простатит

Иногда мне кажется, что диагноз «хронический простатит» ставят всем, кто не женщина! Конечно, у многих мужчин есть симптомы: что-то болит, что-то давит и т.д. У кого-то проблемы с мочеиспусканием, иногда боль отдает не только в пах, но и в низ живота. Все они идут у нас под маркой хронического простатита. А уж если бывали «осечки» в сексуальной жизни, то вообще вариантов остаться мужчине без этого диагноза нет!

Строго говоря – это действительно симптомы простатита. А вот дальше – внимание – урологи делят хронический простатит на «бактериальный (инфекционный) простатит» и на «простатит – симптом хронических тазовых болей» (так он официально называется).

Синдром хронической тазовой боли – аналог синдрома раздраженного кишечника, синдрома болей мочевого пузыря. Причина его неизвестна, и в этом его коренное отличие от бактериального простатита, который является инфекционным заболеванием.

Часто это состояние связанно с депрессиями, фибромиалгией (болезненные точки по всему телу). Выявить точно характер простатита необходимо, потому что подход к его лечению разный. Если при этом на УЗИ что-то видно (или не видно, но не всё понятно, или понятно, но сомнительно, то сомнение у нас всегда трактуется в пользу приклеивания диагноза), или в анализах мочи, крови что-то где-то кому-то показалось, диагноз «хронический простатит» будет поставлен однозначно.

У нас разделения на хронический бактериальный простатит и простатит – синдром тазовой боли не происходит. По умолчанию принимается только первый вариант. А ведь что такое диагноз «хронический бактериальный простатит»? Это долгое, нудное, не простое и не безопасное лечение шестинедельным курсом антибиотиков.

По большому счёту, бактериальный простатит – это всё-таки редкость, а на самом деле, в подавляющем числе случаев, диагноз хронического простатита у нас является такой же «выгребной ямой невежества», каковой умные люди называют дисбактериоз. В эту яму складывают все диагнозы – от синдрома тазовых болей до инфекций и рака простаты – и начинают активно их лечить. Причем антибиотики в этом курсе лечения – не самое большое зло. Массажи, иммуностимуляторы, вобэнзим какой-нибудь (не к ночи будь помянут), плюс к этому еще линекс (куда без него, «если принимаете антибиотик, а то будет дисбактериоз»). Еще постращают, что если не будете принимать, то сексуальная функция у вас нарушится. Как бы не так!!! Я как-то встретил пациента, спускающегося от уролога. В руках он нёс список лекарств и процедур на листе формата А4. Я насчитал в нём 16 пунктов! Тут не только сексуальная функция нарушится, а когда ему по этим 16 пунктам счёт выставят, его ещё и инфаркт хватит!

Ожирение и диета

Ожирение и диета

К сожалению, ожирение в современном мире носит характер эпидемии. Чтобы в этом убедиться, достаточно посмотреть по сторонам. Вы увидите, что эта болезнь, а это именно болезнь, наступает. Она видна на наших лицах и фигурах…

Сегодня для определения ожирения употребляется понятие индекс массы тела. Он рассчитывается так: вес в килограммах делится на рост человека в метрах, возведенный в квадрат.

Если вы весите 80 кг при росте 165 см, то надо эти 80 кг разделить на 1,65² [80 : (1,65×1,65)]. Получится какая-то цифра. В норме масса тела должна быть от 18,5 до 24,9. Избыточный вес — это уже от 25 до 29,9, от 30 и выше — это ожирение. Причем от 30 до 34,9 — это ожирение I степени, а после 35 и до 39,9 — это уже очень высокая степень ожирения. Такого человека на улице ни с кем не спутаешь! От 40 и больше – ну, можете себе представить!

Что делать с ожирением? Если имеет место высокий индекс массы тела, но меньше чем 35, то можно и нужно стараться обойтись без каких-то медикаментозных или хирургических вмешательств.

Отдайте предпочтение диете и физическим нагрузкам. Оптимальной будет диета с ограничением общего числа калорий. Общее ограничение количества калорий в день не должно превышать 1800. В некоторые дни калорий может быть намного меньше: 1000 или даже 800. Чего надо избегать однозначно, так это периодов полного голодания: бессмысленно и опасно!

Какую диету предпочесть?

Начиная диетические мероприятия, ставьте себе реалистичные задачи. Не надо ставить целью сразу сбросить 20 кг. Для начала попробуйте сбросить 5-10% веса. Получится 15% – это вообще отличный результат!

Конечно, соблюдать диету в наших условиях жизни нелегко. Если посмотреть на наше обычное питание, становится понятно, насколько мы пока явно далеки от стандартов здорового образа жизни. Нам есть за что винить пищевую промышленность: за огромное количество натрия в продуктах, за переизбыток вредных транс-жиров, за самые вредные формы углеводов. Поедая всё это, мы пытаемся и не можем похудеть.

Если человек хочет похудеть, то ему надо менять свои вкусовые привычки: стараться избегать фабричной кулинарии, отделов с колбасами и сырами, кондитерских и т.д.

Формула диеты для снижения веса проста: количество калорий, поступающих в организм, минус количество калорий которые тратятся, равняется минусовой величине: тратим калорий, больше, чем получаем.

Обратите внимание: 20-35% калорий, попадающих в организм, должны поступать из жиров, 10-35% – из белков и 45-65% из углеводов. Плюс обязательно не менее 25-35 граммов клетчатки в сутки.

Главное в диете — это рациональное питание и ограничение калорийности. Я только злюсь, когда слышу про какую-нибудь «кремлёвскую» диету. Как бывший главный врач Кремлёвской больницы свидетельствую: нет, и никогда не было никакой кремлёвской диеты! Это просто эксплуатация модного названия!

В итоге, грубый чертёж здоровой диеты, это:

  1. овощи до 500 граммов в день, особенно зелёные (не забывайте про чеснок, хотя бы дольку в день!),
  2. фрукты – до 500 граммов в день с упором на яблоки, сливы, груши,
  3. овсянка,
  4. продукты из цельных зёрен,
  5. рыба, даже жирные сорта,
  6. обезжиренные молочные продукты,
  7. курица или индейка,
  8. оливковое масло,
  9. немного орехов,
  10. и (о радость!) квадратик чёрного шоколада в день и немного сухого красного вина тем, кто не решился полностью отказаться от алкоголя.

Вот в этих рамках и конструируйте то, что оптимально и вкусно.

© А.Л. Мясников

Подробная информация о рациональном питании и диетах — в книге А.Л. Мясникова «Пищеводитель».

Боль в пояснице

Речь пойдёт о боли в спине и о том, что за ней может скрываться: грыже межпозвоночного диска, мышечном спазме, артрозе межпозвонковых суставов, фибромиалгии, «остеохондрозе» и другом.
Это «факты — вещь упрямая», статистика же — дама более сговорчивая. Чтобы статистика отражала факты, при сборе и учёте статистических данных необходимо учитывать множество разнообразных факторов. Например, данные свидетельствуют о том, что те, кто ложится спать в обуви, страдают от заболеваний печени и поджелудочной железы значительно чаще других. Странно и необъяснимо? Да, потому что тут методологическая погрешность: не отмечено то, что и так логически понятно, — кто ложится спать в обуви? Пьяные вдрызг! Тогда всё становится на свои места. Или другая статистика: во время премьер блокбастеров с Николасом Кейджем на побережьях США больше утонувших… Необъяснимо? Да, если в исследовании не указанно, что эти блокбастеры обычно всегда выходят в начале лета. А это меняет дело — по времени совпадает с началом сезона купания и Николас Кейдж тут не причём!
Однако следующим статистическим фактам можно верить, даже не вдаваясь в тонкости:
84% всех взрослых людей испытывали боль в спине хоть один раз в жизни! Может кто-то не поверит в существование тех 16% счастливчиков, избежавших этой участи, но тут уже я могу засвидетельствовать факт: по сей день при многолетних занятиях травмоопасным спортом я сам ни разу — (тьфу) х 3 — не испытывал болей в спине!
Как правило, эти боли достаточно кратковременны и у многих проходят сами. Когда боль в пояснице не уходит полностью более трёх месяцев, доктора говорят о хронической боли в пояснице.
В России сразу безапелляционно ставят диагноз — «остеохондроз»! Этот термин настолько внедрился в наше национальное сознание, что мы искренне удивляемся и не до конца верим, когда узнаём, что в Международной классификации болезней такого термина нет.
(Ну точно по анекдоту: «Вовочка, нет такого слова «ж…»! «Марья Ивановна! Как же так?! Слова нет, а ж… есть?!!»)
На самом деле, под общим и ничего не говорящим диагнозом «остеохондроз» скрываются разные по механизму развития и по клиническому течению заболевания: грыжа межпозвоночного диска, мышечный спазм, артроз межпозвонковых суставов, фибромиалгия, расстройства височно-челюстного сустава и многое, многое другое! Потому многим предлагаемое лечение от «остеохондроза» и не работает — разные тут болезни,  и то, что помогает при одной, абсолютно не эффективно при другой! Даже при описании болей в пояснице или всей спине доктора используют разные термины, «привязывая» их к сути происходящего с больным. При изменениях на рентгене рентгенологи говорят, например, о  «спондилёзе», при осмотре больного врач напишет в карте: «поясничный лордоз», при описании клинической картины невролог употребит термин «радикулопатия» или «исшиас».
По оценкам специалистов, за рубежом 3,5% всех первичных обращений в поликлинике составляют хронические боли в пояснице, при том, что при опросах населения 26% ответивших отметили их наличие на протяжении жизни.
Да, изредка боли в пояснице могут быть симптомом серьёзной болезни, часто за ними стоит грыжа диска или выраженный мышечный спазм, но — обратите внимание — у 84% всех пациентов с подобными жалобами отсутствуют какие-либо изменения, которые могли бы зафиксировать хоть какие-то методы диагностики! Вот вам истоки пресловутого диагноза «остеохондроз»!
«Доктор, что со мной?!» — «Мы не выявили у Вас никаких отклонений, которые могли бы реально объяснить имеющуюся у Вас симптоматику. Вы избыточного веса, курите, склонны к депрессиям и мнительности… У Вас соматоформное расстройство, Вам надо менять образ жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться, регулярно заниматься физическими упражнениями, нормализовать сон, научиться справляться со стрессами».
И что вы подумаете о таком враче?! Что-то типа: «он что — издевается?!! У меня БОЛИТ, а он лекции мне тут читает!!! Философ, блин! Чему их там учат, и как на работе держат!»
Знаю, о чём говорю, сам как главный врач крупной больницы ежедневно жалобы разбираю! Совсем другое дело, когда врач скажет:
«Это у Вас остеохондроз! Как же Вы так запустили?! Видите — у Вас на рентгене изменения первой степени? А позвонки-то, позвонки! Значит так — вот обезболивающие, вот комплекс витаминов, обязательно кальций, хондропротекторы, ешьте побольше холодца, хрящиков, на спину йодную сетку! В вот Вам телефон хорошего мануальщика: он просто чудеса творит, и совсем недорого! А потом через три недели приходите, мы еще МРТ повторим!»
Вот какой внимательный доктор — и разобрался сразу во всём, и лечение назначил! «Меня обманывать не нужно, я сам обманываться рад!» — сказал Поэт по другому, правда, поводу… И вы думаете только у нас так? Справедливости ради надо сослаться на исследование, проведённое врачами Северной Каролины, США. Провели анализ 732 пациентов с хронической болью в пояснице. В подавляющем числе случаев было отмечено неоправданное применение недоказанных методов лечения — таких как вытяжение, корсеты; назначение препаратов «по площадям»- обезболивающих, миорелаксантов; недостаточно активное применение физических упражнений, отсутствие назначения антидепрессантов там, где оно было прямо показано.
Чтобы говорить о соматоформном расстройстве, как основе хронической боли в спине и пояснице, надо исключить все остальные возможные причины. Задача совсем не простая, потому как в той или иной степени мышечно-скелетный компонент боли так или иначе присутствует. У кого-то явно, а кто-то ощущает самые минимальные растяжения связок и мышц из-за сдвига порога болевой чувствительности, как и в случае с головной болью. Как любят объявлять в моей передаче «О самом главном»- давайте разбираться!
Начнём с пресловутой грыжи межпозвоночного диска. Позвонки лежат друг на друге, отделяемые мягкой подушечкой межпозвоночного диска. Желеобразная субстанция заключена в оболочку. Из сравнения на ум приходит силиконовый имплант женской груди. По разным причинам эта оболочка надрывается и происходит утечка полужидкого содержимого. Как правило, она вытекает в спинномозговой канал. Вот это выпячивание, наподобие раздутого пузыря из жевательной резинки во рту у невоспитанного подростка, мы и зовём грыжей.
Наиболее часто речь идёт о грыжах поясничного отдела позвоночника как наиболее подвижного и подверженного дегенеративным изменениям. Спинного мозга на этом уровне уже нет, но там проходит пучок из 18-ти нервов, некоторые из которых вполне могут сдавливаться вытекшим из межпозвоночного диска содержимым. А может и нет! Если взять тех самых 16% счастливчиков, которые никогда-никогда не испытывали никаких болей в спине и строем отвести на МРТ, то у более, чем ЧЕТВЕРТИ из них будет на исследовании найдена грыжа диска! Если грыжа образуется не в поясничном отделе позвоночника, а выше, то также может возникнуть (а может и нет!) симптоматика, связанная со сдавлением нервного корешка. Бояться, что она пережмёт спинной мозг не надо — полужидкой субстанции смять сопротивление твердой защитной оболочки спинного мозга не под силу! Такое происходит при сильной травме, образовании костных обломков, наличии растущей опухоли или инфекционного абсцесса.
Но и сдавив нервные корешки, грыжа диска иногда (редко!) может принести крупные неприятности! Это происходит, когда она сдавливает несколько из этих проходящих в поясничном отделе позвоночника  18-ти нервов. Так и называется: синдром сдавления «конского хвоста». И это единственное показание к срочному проведению томографии и оперативного вмешательства. (В нормальной ситуации в любой стране медицинская страховка никогда не оплатит не то что МРТ — простой рентген позвоночника, если Вы его сделали в первые 6 недель от возникновения боли, — считается, что для лечения это ничего не даёт! Ну а про операции будет чуть позже.)
Вы должны знать эти опасные симптомы сдавления «конского хвоста» и немедленно обращаться к врачу, буде они возникнут:
• онемение промежности;
• остро возникшие проблемы с мочеиспусканием и сексом;
• слабость в обеих ногах;
Вот тут уже медлить нельзя и надо обращаться к врачу.
Обычно грыжа, сдавливая определённый нерв, даёт чётко очерченную симптоматику. При сдавлении на уровне 5-го поясничного позвонка боль будет отдавать в область тазобедренного сустава, колено, а то и в голеностоп. Часто больные мыкаются с болью в суставе, у них что-то там находят в суставах на рентгене (пресловутые «изменения первой степени»), а за этим стоит банальная грыжа диска L-5. При сдавлении нерва на уровне первого крестцового позвонка (S-1),  боль будет распространяться по задней поверхности ноги и появится другой специфичный симптом: снижение подошвенного рефлекса (доктор проводит иголочкой по подошве и пальцы стопы рефлекторно сжимаются). Боль может никуда и не иррадировать — существует множество мелких нервных веточек, снабжающих собственно позвоночник (связки, сосуды и проч.). При сжатии их грыжей генерируется локализованная в спине боль.
Но есть и хорошие новости! Как правило грыжа диска рассасывается сама. Да, иногда это растягивается на месяцы, но сама! Ходит такой больной по врачам, ходит… Витаминный комплекс прокололи — болит, обезболивающие — болит, мануальная терапия — всё равно болит! Наконец соседка рекомендовала: » наплюй ты на этих врачей, всё равно ничего не понимают — ешь свиной хрящик три раза в день и настойку алоэ! И всё пройдёт!» Последовала её совету — и верно: всё прошло ведь! Только не потому что хрящик, а потому что время пришло!
Отсюда и такой взвешенный подход к оперативному лечению межпозвоночных грыж за рубежом. Если нет синдрома сдавления «конского хвоста», то операция никак не предпочтительней выжидательной тактики и консервативного лечения в смысле конечного результата. Более быстрый эффект- это да, более надёжный — нет. За рубежом врач обязан — ОБЯЗАН! — дать вам подписать бумагу, где сказано, что вам объяснено, что операция не принесёт выздоровление по сравнению с консервативным лечением, а только ускорит его!
И ещё — правило поведения при боли в спине, будь то грыжа или мышечный спазм: если болит спина — не стоит отлёживаться в ожидании, когда боль пройдёт. Как ни парадоксально это звучит, но современная  медицина утверждает  — не надо лежать! Если больной имеет физическую активность, тогда боль не превратится в хроническую.
К массажистам и на физиотерапию надо идти не раньше, чем через четыре недели после первого появления боли! Всему остальному предпочтите занятия лечебной физкультурой и правильную мануальную терапию.
Если говорить о профилактике болей в пояснице, то в первую очередь обратите внимание на регулярные физические упражнения и коррекцию своего веса.
Следующая частая причина боли в пояснице — мышечный спазм. Мышцы поддерживают позвоночный столб, при долгом положении в неудобном положении, неудачном движении, при физической неактивности мышцы спазмируются, в них развиваются дегенеративные изменения и они становятся источником боли. Тут уже не будет ни чёткого распространения боли по территории сдавленного нерва, как при грыже диска, ни ощущения онемения. Правда, боли могут отдавать в ягодицы. В основе лечения миорелаксанты, физическая активность,  гимнастика, мануальная терапия.
Одна из больших проблем со спиной обусловлена остеопорозом (ослаблением костей) и переломами позвонков. Это только так страшно звучит: «перелом позвонков». На самом деле это часто происходит поначалу совершенно бессимптомно (хотя, конечно, нередки случаи, сопровождающиеся острой болью!). В результате определённых гормональных изменений (об этом подробно в моей книге «Русская рулетка») кость разряжается, теряет кальций и становится слабой. Тела позвонков «просаживаются», крошатся, доктора говорят о переломе. Мы хорошо знаем, что с возрастом человек становится меньше ростом, часто образуется «вдовий горбик»- вот из-за этого самого! Снижение роста с возрастом на 6 см считается патогномоничным для переломов позвонков. Тела позвонков иногда становятся настолько слабыми, что могут крошиться от переезда без снижения скорости «лежачего полицейского»! (Были прецеденты судебных процессов в Америке! Но, как правило,  проигрышные — «Минздрав предупреждал о вреде курения, физической неактивности, необходимости своевременного скрининга и превентивного лечения»!) При прогресировании возникает боль, особенно при наклонах, кашле, меняется геометрия позвоночника, это вызывает в свою очередь мышечный спазм. Так или иначе среди всех пациентов с переломами тел позвонков 85% жалуются на хроническую боль в спине. И еще — случилось раз — на этом не остановится — 20% людей после перелома первого позвонка в течение следующего года получают перелом другого. О лечении и профилактике читайте в моей книге «Русская рулетка».
© А.Л. Мясников

Миома

Миома встречается у многих женщин, каждая четвёртая женщина репродуктивного возраста имеет миому матки, которая может проявиться клинически.

Миома состоит из мышечной ткани, и что особенно важно для нашего спокойствия – она никогда не перерастает в рак, являясь вполне доброкачественным новообразованием. Точные причины, приводящие к её развитию, неизвестны. Видимо существуют много факторов – от генетики до образа жизни женщины, причём большая, если не определяющая роль, принадлежит гормональным изменениям. Например, у женщины с ранним наступлением менструации во много раз повышается риск заболевания миомой под влиянием эстрогенов. Также миомой чаще страдают нерожавшие женщины, так как роды обладают предохраняющим от миомы действием.

Даже если женщина выносила плод до 20 недель, но потом беременность была по каким-то причинам прекращена, это все равно является положительным обстоятельством. Ожирение также является фактором риска для развития, однако, это зависит от возраста. До наступления менопаузы ожирение влияния не оказывает, после – наоборот. После наступления менопаузы именно жир становится местом, где продолжает вырабатываться эстроген, являющийся одной из возможных причин развития рака груди, а относительно этой темы — миомы матки.

Женщины, которые принимают противозачаточные таблетки, болеют миомой не чаще, чем те, кто не принимает. Более того, определённые виды противозачаточных таблеток, содержащие только прогестерон, являются основным методом гормонального лечения миомы. Из провоцирующих факторов известно, что миому вызывает избыточное (чаще трёх раз в неделю) потребление красного мяса. Многократно повышается риск у любительниц съесть стэйк из говядины, свинины или баранины и упирающих на сосиски и колбасу. Те, кто потребляет не менее трех раз в неделю овощи, однозначно имеют более низкий риск заболевания миомой. Не могу не упомянуть, что пиво также стимулирует рост миомы. Иногда спекулируют на предположении, что миома может быть следствием сексуальной неудовлетворенности женщины. Не сомневаюсь, что подобное обстоятельство может иметь выраженные эмоциональные последствия, особенно для окружающих, но его влияние на развитие миомы выглядит притянутым за уши!

Что делать с обнаруженной миомой? Если у женщины ничего не болит, нет тяжести, нормальная менструация, нет обильных месячных, анемии, и вообще она не знала о наличии миомы до планового посещения врача, то ничего делать не надо. Лечат только заболевание, которое проявляет себя в беспокоящих симптомах. Большая миома или маленькая – это не важно для показаний к её лечению. Размер миомы может варьироваться от небольшого орешка до грейпфрута. Основным фактором для принятия решения о необходимости лечения миомы является вопрос о наличии или отсутствии симптомов – обильных кровотечений, боли, тяжести внизу живота, дискомфорта, наличия анемии. Миома никак не мешает женщине забеременеть, но при вынашивании она иногда может сдавливать матку и при расположении близко к выходу, это станет показанием к кесареву сечению.

Если у женщины симптоматическая миома, то прежде чем отправляться к хирургу, надо попробовать медикаментозное лечение. Обычно это гормональная терапия (прогестероновые противозачаточные таблетки), уколы или пластыри. Если симптомы после лечения остались, то у современных хирургов сегодня большой выбор органосберегающих операций. Например, эмболизация (искусственная закупорка) сосуда, питающего узел, и селективное удаление узла. Женщинам вне детородного возраста допустимо удаление всей матки за ненадобностью.