Каждый из нас хоть раз в жизни, да обращался к врачам с какой-либо проблемой. Ну, хорошо, не каждый (есть же счастливчики!), но процентов 80 населения обращались уж точно!  И вот неумолимая статистика: 60% из всех пациентов на первичном приёме (не считая диспансеризацию) не имеют существенных проблем по данным объективного обследования. Давайте посчитаем: вот более 100 миллионов взрослого населения России. Вычтем упомянутых счастливчиков, хотя количество в 20% — явное преувеличение! Ну пусть — итого 80 миллионов человек так или иначе обратились к врачу впервые.  И получается, что около 48 миллионов взрослых пациентов подвергаются подробному диагностическому поиску и активному лечению зря. Одновременно с этим миллионы людей ходят с нераспознанными болезнями и не получают адекватную медицинскую помощь! В педиатрии — сходная ситуация. Сколько ненужных посещений детских неврологов, травматологов и проч. специалистов, каждый из которых трактует состояние ребёнка как ему заблагорассудится, часто находя отклонения там, где их нет и пропуская реальные проблемы со здоровьем. Что, скажите не так?! Если сложить все эти цифры вместе получится ужасающая картина абсолютно неэффективного здравоохранения, перемалывающего материальные и людские ресурсы абсолютно зря! Причём это проблема не только России, разница в том, что в большинстве стран о ней хорошо знают и пытаются предпринять какие-то шаги. Пора и нам начать подходить к людям более дифференцированно.

Самое главное здесь то, что большинство из этих 48 миллионов — реально себя плохо чувствуют. Не существует какого-то точного врачебного приёма, способного сразу определить — проблема пациента лежит в области внутренней медицины или речь идёт о соматизации или функциональном нарушении (мы сейчас вернёмся к этим терминам). Заподозрить можно, точно сказать — нет! Так или иначе, требуется определённый комплекс клинико-диагностических исследований и здесь важно иметь продуманный алгоритм действий. Тут главное — вовремя остановиться, вовремя понять, что всё — мы исключили то, что были обязаны исключить и впереди самое тяжёлое: объяснить пациенту природу его проблемы и постараться реально ему помочь!

Были произнесены термины  «соматизация» и «функциональные нарушения».

Корень проблем, в том, что все мы разные. Понятие нормы отражает параметры, наблюдающиеся у большинства. Почему мы считаем, что нормальная температура человеческого тела 35,5-37,5, а количество лейкоцитов 4-11 тысяч? Это результат исследований, когда определялась температура или количество лейкоцитов тысяч заведомо здоровых людей и их параметры брались за норму. Но если нарисовать график, отражающий разброс показателей, то он будет иметь форму колокола или шляпы с полями. Собственно «шляпа» — это примерно совпадающие показатели 90% исследуемых. А вот «поля шляпы» — это отклонения, которые всегда будут встречаться у примерно 10% людей. Для кого-то и 20 тысяч лейкоцитов — норма! Подавляющее число людей вполне адаптировано к параметрам работы своего организма. Но некоторые начинают чувствовать даже незначительные отклонения, пусть и внутри общепризнанных нормальных границ. Большинство не замечает шума в ушах, а кто-то не может от него заснуть! Для кого-то нормальный пульс 80 ударов в минуту оборачивается чувством сильного сердцебиения, а небольшое головокружение — обмороком! Вот примерный перечень симптомов, которые могут быть проявлением подобной аномальной чувствительности:

1. Болевой синдром: головная боль, боль в спине, суставах, конечностях, диффузная боль во всём теле, боль при мочеиспускании и проч. и проч.;
2. симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, понос;
3. симптомы, связанные с работой сердца и лёгких: боль в груди, сердцебиение, одышка, головокружение;
4. неврологические симптомы: мышечная слабость, двоение в глазах, обмороки, псевдосудороги, затруднения глотания («ком в горле»), даже глухота и хрипота!
5. симптомы из уро-гениальной сферы: боль при половом сношении, менструации, типично чувство жжения половых органов, учащённое и болезненное мочеиспускание.

Как видите, список подобных состояний весьма обширен. При этом подавляющее большинство этих симптомов могут быть атрибутами серьёзных, грозных болезней! Поэтому соматоформные расстройства — по сути диагноз исключения. Вот вам, наконец, определение: соматоформные расстройства — это наличие беспокоящих человека физических симптомов при отсутствии отклонений при объективном обследовании. Сейчас среди медицинских сообществ идёт спор о терминологии, некоторые предлагают другие термины, несколько другие критерии — нам эти детали не так важны.

Ещё один момент — многие из нас имеют те или иные хронические заболевания. Часто врач затрудняется определить: почему имеющиеся симптомы не укладываются в привычную картину болезни? Что здесь — какой-то новый поворот в течении болезни или наложение этого самого соматоформного расстройства?

И уж совсем трагично, когда через какое-то время оказывается, что под соматоформные расстройства маскировалась системная красная волчанка, гемохроматоз или онкология!

Пытаясь упорядочить симптоматику,свойственную соматоформным расстройствам, врачи создали систему критериев, облегчающих диагностику. Вот как это выглядит (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders, 4-th edition):

 Соматоформное расстройство весьма вероятно, если есть наличие следующих симптомов:

1. 4 болевых симптома: боль не менее, чем в 4-х разных местах — голова, суставы, спина, конечности, грудь, во время менструации и проч.;
2. 2 желудочно-кишечных симптома, иных, чем боль: тошнота, рвота, вздутие, непереносимость определённой пищи, понос;
3. один неврологический симптом: онемение, псевдосудороги, слабость, двоение в глазах;
4. Один симптом сексуальной дисфункции: эректильная дисфункция, нерегулярные месячные, обильные месячные

при условии, что: указанные выше симптомы не могут быть удовлетворительно объяснены имеющимися медицинскими данными и симптомы не могут быть воспроизведены пациентом произвольно, по своему желанию.     

 Пациент с соматоформным расстройством, не смотря на внешнее отсутствие причин для плохого самочувствия, часто не способен адекватно функционировать, работать, хуже адаптирован к социальной жизни, чем даже больной с определёнными, привычными заболеваниями. В одном исследовании сравнивались 2 группы больных, одну из которых как раз и представляли люди с соматоформными расстройствами. По результату именно они оказывались значительно чаще безработными и лидировали по числу дней на больничном листе.

У Б. Вербера в одной из повестей был такой эпизод: матрос торгового судна-рефрижератора случайно оказался захлопнутым в трюме в одном из промышленных холодильников. Его хватились только через 2 недели и в итоге, отперев дверь,  обнаружили мёртвое тело. На стенке  холодильного отсека был выцарапан своеобразный дневник. В нём несчастный матрос описывал свои ощущения: как замерзал, как немели руки, как холод пробирался в сердце… Читать — действительно мороз по коже, только одно «но»: именно этот холодильный отсек в этот период времени был отключен и температура в нём эти 2 недели не опускалась ниже 18 градусов по Цельсию!!!

Психика может обладать мощнейшим воздействием на организм. Множество примеров того, как вера в святыню, амулет, лекарство, доктора излечивала, казалось, неизлечимого больного! Или наоборот, как в примере с моряком, доводила до смерти. Мы пока мало об этом знаем и практически не умеем этой силой пользоваться. Но сталкиваться с самим фактом приходится довольно часто.

Знакомьтесь — «синдром Мюнхгаузена«. Пациент с этим синдромом — эдакий бескорыстный симулянт. С настоящим симулянтом всё ясно: он умышленно разыгрывает симптоматику, чтобы его приняли за больного. Цель — корысть: отлынивание от работы и обязанностей, получение льгот и преференций и проч. и проч… В случае синдрома Мюнхгаузена всё не так — всё происходит, как правило, бессознательно и не преследует никаких корыстных целей. То ли люди так истосковались по вниманию или просто общению, то ли незаметно для себя настолько разуверились во врачах, которые ничего не могут у них найти, то ли по каким-то ещё неведомым причинам, но они начинают безотчётно и очень изобретательно наносить себе вред с единственной целью — доказать наконец всем, что они больны! Они вводят себе инсулин или производят кровопускание, в результате чего резко падает сахар или развивается анемия. Глотают гормоны щитовидной железы, вызывая её гиперфункцию или принимают в больших количествах слабительные. Дальше — больше: вводят в вену мочу, вызывая температуру или инъекции с калом (да-да, с калом!) в переднюю брюшную стенку и потом доктор долго не может понять, откуда такие тяжёлые повторные абсцессы живота! (Был у меня и такой случай!) В общем, могут воспроизвести практически любой известный науке симптом. В особенно сложное положение попадает врач, когда «с той стороны» в качестве очередного Мюнхгаузена оказывается медицинский работник. А такое встречается ой как не редко, уже давно подмечено, что медработники страдают этим расстройством чаще других.

Довольно грамотно рисуют косметикой красную «бабочку» на  скулах, выдавая за симптом системной красной волчанки или наносят себе острыми инструментами царапины внутри прямой кишки (!!!), выдавая их за симптомы язвенного колита!И вот ведь, что невероятно — повторюсь: делают это или вообще неосознанно, или стараясь «облегчить» работу лечащему врачу, давая «подсказку»!!! И безо всякой корысти, будучи твёрдо убеждены, что они больны.

На Американских лицензионных экзаменах обязательно будет вопрос о пациенте, поступившем в коме из-за внезапно резко упавшего сахара. Встречается в разных вариантах на тестах из года в год. Если в ответе (или тексте) будет упомянут Ц-пептид, значит речь будет идти о синдроме Мюнхгаузена. Инсулин, выработанный самим организмом, содержит Ц-пептид, введённый извне — нет. В тексте возможно будет указано, что мама больной — медработник или бабушка страдает диабетом (подсказка про возможный сторонний источник инсулина).

Дело в том, что подобное отклонение встречается не так и редко. В общей популяции 1 на 1000. Примерно — сами представляете, как трудно диагностировать и регистрировать.

А вот в больницах ситуация другая. Несколько лет назад врачей шокировали результаты одного обширного исследования: среди больных, проходящих лечение по поводу «лихорадки неясного генеза», люди с синдромом Мюнхгаузена составили 9%! Практически каждый десятый!

У этого синдрома есть и ещё один ужасный вариант: когда вышеописанные манипуляции проводят над детьми и другими беспомощными родственниками и также неосознанно. Вводят инсулин и другие гормоны, провоцируют сильную рвоту или придушивают подушкой… И делают это, как правило, именно матери. В последний момент видят почти задохнувшегося ребёнка и бросаются его спасать: вызывать Скорую, делать искусственное дыхание… Есть такой «синдром внезапной детской смерти» — не все медики его признают и как раз из-за большого процента трагического исхода жертв больных синдромом Мюнхгаузена… Кстати гибнут не только дети и родственники, по разным данным смертность самих больных с этим синдромом в результате их действий составляет около 20%…

Некоторое время назад СМИ распространило информацию про работника детского садика из Иркутска, которая отравила подопечных детей сильнодействующим лекарством. Её арестовали, а я вот думаю, что с ней должен поработать врач…

 Всё было бы просто, если списать подобные отклонения на чистую психиатрию. Настораживают имеющиеся данные, что у больных синдромом Мюнхгаузена на МРТ головного мозга прослеживаются определённые структурные изменения…

Классификация соматоформных расстройств последние годы довольно сильно меняется. Применяющиеся термины — ипохондрия, истерия или конверсионное расстройство, некоторые другие — сегодня заменяются другими. Подробности, я думаю, интересны только определённой части медиков, нам же важно разобраться в важнейших вопросах:

1. Что делать, если вас что-то беспокоит, а врачи разводят руками?
2. Какой в этом случае объём исследований считать достаточным?
3. Какие ещё заболевания и синдромы могут стоять за имеющейся симптоматикой в вашем конкретном случае?
4. Насколько агрессивным должно быть лечение и особенности отношений между врачом и пациентом в этих случаях?

Ответы на эти вопросы вы получите в своё время. Чтобы правильно их понять и воспринять, сначала необходимо подробнее разобраться в структуре и симптоматике соматических заболеваний.

Проблемами психосоматики врачи занимаются очень давно. Всем знакомо имя Жан-Поля Марата — одного из основных деятелей Французской Революции, у нас до сих пор сохранились улицы, названные его именем. Среди персонажей Французской Революции были и романтики и прагматики, были и бескорыстные люди, и карьеристы, и герои, и подлецы… Марат или Мара, как это имя произносится по-французски, был одним из самых жестоких, оправдывал  внесудебное насилие и призывал к нему, раскручивал маховик террора. Недаром он и погиб одним из первых, зарезала его молоденькая аристократка Шарлотта Корде,придя к нему якобы на приём. Политический деятель не терял времени — принимал посетителей в ванной с лечебными снадобьями — лечил распространенную кожную болезнь. Там, в этой ванной, девушка и перерезала ему горло. И на следующий день спокойно (по воспоминаниям Парижского палача Самсона) взошла на эшафот. Похоронили Марата на территории монастыря Кордильеров — сейчас там расположен медицинский факультет Сорбонны. (Тело потом перенесли, но памятник остался!)  Так вот, Жан-Поль Марат был врачом, причем потомственным.  И неплохим.  Работал и в Голландии и в Англии, написал множество работ по медицине и естествознанию. И одна из них называлась «О человеке, или Принципы и законы влияния души на тело и тела на душу» («De l’homme ou des principes et des lois de l’influence de l’âme sur le corps et du corps sur l’âme»). Вот занимался бы Марат всю жизнь медициной и опытами, изучал бы и дальше психосоматику, может быть, и мировая история пошла бы по-другому!

© А.Л. Мясников (фрагмент из книги «Призраки»)

Если врач после первых 5 минут разговора посылает вас на исследование (анализы), это признак плохого врача. Когда врач, едва услышав ваши жалобы, отключается, начинает кивать, явно думая о чем-то своем, и двигает к себе бланк назначения на анализ или исследование, это сигнал вам, что задерживаться у такого не стоит.

Как правило, такой врач преследует только одну цель — сбагрить вас с глаз долой, а там видно будет. Включать свой мозг он не хочет или не умеет. Хотите проверить щитовидную железу? Ну вот он и пошлет вас на УЗИ щитовидки. Не понимая, что наиболее важная и первоочередная информация — это не УЗИ, а анализ крови на гормоны щитовидной железы. Проверяя почки, обязательно назначит анализ на мочевину, не понимая, что мочевина (не смотря на свое название) никакого отношения в функции почек не имеет. Далее везде: при болях в сердце -ЭхоКГ, при угрях — анализ кала, при отеках век — анализ мочи… Бессмысленная потеря времени и средств.  Без сложившийся диагностической концепции, без понимания что и зачем ты делаешь чем такой врач отличается от повара, занявшего его место? Он тоже в белом халате! (Я без наезда на поваров — безмерно их уважаю и завидую! Обычно в таких случаях привожу пример про таксистов, мол, раз не разбираешься — иди такси водить! Но как-то таксисты мне справедливо высказали, а что это вы про нас так — у нас работа сложная и не каждому по плечу!)

Не говоря о том, что по Программе государственных гарантий диагностическое исследование должно быть вам проведено в течение 14 дней, КТ и МРТ — месяца. И если пожилого человека с головной болью в области виска с одной стороны послать с глаз долой на КТ, не расспросив его про возможное наличие мышечной слабости, потливости, не пощупав ему голову, то пациент за это время вполне может ослепнуть! Потому что его диагноз — височный артериит, первые симптомы — сильная боль в височной области, там же болезненное напряжение тканей, КТ вообще ничего в этой ситуации и не увидит, даже если его сделать сразу! Подтверждает диагноз обычный анализ крови на СОЭ, предотвратит грозное осложнение срочное начало лечения гормонами.

А сколько раз я сталкивался, когда врач назначает кучу анализов, а потом они так и лежат не востребованными! А когда посылает на ЭХО или  УЗИ и больше не интересуется результатами?! Возможно, еще на кушетке больному врач-диагност что-то и объяснит. (Как правило, только во вред больному. Объединить и проанализировать все данные — дело лечащего врача, диагност видит только часть пазла). А так — результат вклеят в карту, она уйдет в архив и?!

Если врач говорит о вреде прививок или про необходимость обследоваться перед ними, от такого горе-врача надо бежать сразу!

Если речь шла о вреде прививок — тут никаких компромиссов, ваш гражданский долг обязательно сообщать про это его Главному врачу и в Департамент Здравоохранения! Это не врач, это предатель медицины и вредитель здоровью людей! Да, вот так жестко, a la guerre com a la guerre!

Про исследование перед прививками врач может и заблуждаться. Сделать это из лучших побуждений. Но по современным воззрениям делать этого не нужно. От того 0,0000000000001% шанса получить реальное осложнение это все равно не убережет, тогда зачем?! Про 0,0000000000001% шанс осложнений: он значительно ниже, чем шанс наступить на живую гадюку в московском метро! А вот заболеть, например, корью, если рядом больной — шанс почти 100%! И даже если не только рядом, а был в этой комнате час назад и вышел. От кори не только умирают, мучительно задыхаясь и хрипя, от нее можно стать идиотом. Мы перестали это видеть в СССР, теперь случаи коревого панэнцефалита не редкость. Через несколько лет после перенесенной кори, подросток начинает плохо учиться, становиться агрессивным, замкнутым. Заканчивается судорогами и часто смертью. Помимо личной защиты вас и ваших детей, прививка еще и ваш гражданский долг. С точки зрения бактерий, мы — стадо. Чтобы прервать циркуляцию инфекционных болезней, любое стадо должно быть привито минимум на 70%. И человеческое в том числе. Мы очень давно уронили, сильно уронили этот порог, а теперь удивляемся вспышке онкологических заболеваний, циррозов печени и туберкулеза, росту количества врожденных уродств, бесплодию, резко увеличившейся смертности от банального гриппа и т.д. Да-да, онкология, которую мы все так боимся, в 20% случаев — суть инфекционные заболевания, многие из которых можно предотвратить прививками: рак печени, желудка, гортани, шейки матки и проч. Риск онкологии у инфицированных туберкулезом в 4 раза выше, чем у обычного человека, про ВИЧ, гепатиты, вирус Эпштейн-Барра и говорить не буду…

Возвращаясь к лучшим побуждениям. Не все ли Вам равно, чем руководствуется такой врач, ключевое в этой ситуации то, что он не владеет современными данными и действует вопреки рекомендациям профессиональных сообществ.

И вот тут меня практические врачи могут уличить: «а вы, доктор в курсе, что в наших Российских рекомендациях до сих пор существует постулат о необходимости обследования перед прививками?!» Увы, у нас медицина отстает от международной лет… не хочу никого совсем уж сильно обижать и напишу «лет на 20″… Но сейчас многие рекомендации приводятся в соответствие международным, надеюсь, этот процесс продолжится.

Все хорошо знают, что перед проведением самой пустячной операции — ну хотя бы стоматологической — необходимо сделать ряд анализов: группа крови, ВИЧ, гепатиты, свертываемость… а еще ЭКГ, Рентген, часто гастроскопию… так? Так, так… А знаете, сколько анализов необходимо сделать перед удалением, например,  кисты или даже небольшой онкологической опухоли груди во Франции? НИ ОДНОГО!!!тВообще ни одного! «А зачем?» — говорит на голубом французском глазу доктор: «больная стабильна, шанс, что я выявлю реальную патологию 1:1000. И зачем я буду вводить в траты эту тысячу пациентов, что бы выявить одну патологию?! 21-й век на дворе: если что — я прямо у стола сделаю все нужные экспресс-анализы и моментально скорректирую отклонения!» Вуаля!!!

© А.Л. Мясников, 2017

<< Предыдущая страница

Ещё мой отец мне говорил: сбор анамнеза у пациента сродни беседе следователя с подозреваемым.

Правильно поставленные вопросы, правильный сбор информации позволяют правильно поставить диагноз в 90% случаев.

Недаром многие клинические рекомендации по диагностике основных симптомов болезней начинаются словами: если при сборе анамнеза и физическом осмотре вы не смогли заподозрить диагноз, то и инструментально-лабораторные методы исследования вам скорее всего не помогут.

То, что у вас должны спросить обязательно, помимо истории вашего заболевания, с которым вы сейчас обратились: возраст, профессию (и профвредности!), образ жизни, питание, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), сколько, как давно, как часто, какими болезнями болели ранее, лечились ли стационарно, были ли операции, переливания крови, какие медикаменты принимаете на постоянной основе, наличие аллергии, знаете ли вы свой сахар, холестерин, давление, сколько детей, сколько выкидышей, день последней менструации, когда последний раз были у терапевта, у гинеколога. Банально? Ну да, наверное, банально… Вот вам пример из жизни:

Приходит женщина 35 лет и жалуется на выпадение волос и постоянную слабость. Иногда сыпь на лице, иногда язвочки во рту, авитаминоз, наверное! Приносит ранее сделанные анализы — ну да, умеренная анемия, вот железо пропила несколько месяцев. Ничего не помогает! Можно, конечно на МРТ головы послать, УЗИ сделать, проверить щитовидную железу и на гепатиты. И в плане это должно быть — пролактинома, аутоимунный тиреоидит, хронический гепатит вполне могут давать подобную картину. Только давайте еще поспрашиваем пациентку:

— А беременности были?

— Да, три…

— Детей сколько?

— Нет детей, три раза беременели и каждый раз выкидыши?

— Врачи говорят — это от сифилиса!

— Какого сифилиса?!

— Ну анализ у меня показал, как раз акушер при первой беременности и проверил! Не знаю откуда, мужа проверяли, он чист! Я про себя ему так и не сказала — ведь не поверит никогда! Антибиотики давали, да.

— Бывало, что нога с одной стороны опухала?

— Пару раз отекала правая голень, уж очень болело сильно! Сейчас, правда, всё хорошо.

Всё, можно дальше не напрягаться — у больной Системная Красная Волчанка и Антифосфолипидный синдром. Типична склонность к тромбозам (голень!), повторным выкидышам и ложноположительный тест на сифилис! Тут надо гормоны начинать давать, противосвертывающие препараты, беременность планировать и на Гепарине вести… Вот она и усталость откуда, и выпадение волос, и язвочки! Всё решилось за письменным столом, последующие анализы лишь подтвердили диагноз! Получается всё не так уж и банально!

То же относится и ко врачебному осмотру. Очень многое может обнаружить внимательный врач.

Запомните: хороший врач вас обязательно разденет и подробно осмотрит, даже если вы пришли с пустячной жалобой.

Если он этого не сделает, заглянет мельком в горло и «перекрестит» стетоскопом — выбирайте другого. Я обнаруживал множество раз серьезные болезни у людей, которые приходили с болью в руке или банальным геморроем. В осмотр входит и ректальное, и вагинальное исследование, и осмотр глазного дна (ох как много может увидеть грамотный терапевт на глазном дне!), выслушивание сердца и сосудов стоя и лежа, пальпация периферического пульса и всех лимфоузлов, молочных желез, осмотр кожи и слизистых. Сколько раз я находил меланому в ягодичных складках, под ногтем или внутри рта! 50% всех опухолей прямой кишки находится в пределах достижения пальцем. 20% опухоли груди не видны на маммограмме и обнаруживаются только при правильной пальпации.

Исследования всегда вторичны сбору анамнеза и врачебному осмотру, они нужны только чтобы подтвердить и уточнить установленный диагноз.

Еще пример: вы видите на коже у пациента белые пятна — витилиго.  Начинаете прицельно спрашивать про самочувствие, как переносит холод, не шатает ли в сторону при ходьбе, не было ли анемии, как печень? Почему? Да потому, что ветилиго — аутоиммунное заболевание — свои антитела, перепутав сигналы «свой-чужой», начинают пожирать свои же меланоциты — клетки, вырабатывающие мелатонин, пигмент. А раз так, то вполне могут быть проявление и других аутоиммунных заболеваний — пернициозной анемии, аутоиммунного тиреоидита, гепатита и проч. И проверять теперь я это буду осознанно и прицельно.

© А.Л. Мясников, 2017

<< Предыдущая страница | Продолжение >>