Иллюстрация: Designed by Jannoon028 / Freepik
Помните 80-е годы прошлого века? (Это для молодежи, может, и прошлый век, для большинства населения нашей страны — самый активный период жизни, мы его искусственно, по календарю, делим на прошлый век, нынешний век! Для нас прошлый — это когда Наполеон был и Пушкин неудачно промахнулся, а в нынешнем мы в космос полетели! В этом-то пока, кроме присоединения обратно Крыма, гордиться пока нечем! И то — а чего отдавали?!)
Появились первые сообщения о странной болезни, поражающей гаитян, гомосексуалистов, больных гемофилией и потребителей героина (болезнь 4-х «Г»). Открытие виновного вируса, муки с определением его принадлежности! (Доктора, его открывшие, получили Нобелевскую премию 25 лет спустя. Дольше только Жорес Алферов ждал!) Спекуляции в советской прессе, что это утечка из секретных американских лабораторий биологического оружия. (Помню, как уже в 90-х некоторые из бывших наших микробиологов публично каялись перед американцами — что-то по типу: «мы люди подневольные…»)
Потом с годами точно определили, что вирус еще в начале 20-го века в Африке, а именно в Камеруне, перешёл от обезьян-шимпанзе к человеку, адаптировался к нему, потом был завезен на Гаити, а оттуда перенесен в США. В СССР СПИД долго называли «болезнью геев и проституток», кстати, изначально и в США бытовало официальное название «иммунодефицит геев». Потом, в 1988 году, вспышка в роддоме в Элисте — полное раздолбайство и халатность медиков, использовавших плохо простерилизованные шприцы в роддоме, была одна зараженная — стало 40! Стало понятно, что никакая, даже самая работящая проститутка, так скоро распространять инфекцию не может! 60 млн заболевших с 1983 года, 35 млн умерших! Мир испугался основательно!
ВОЗ делала мрачные прогнозы, презервативы стали продавать везде — в автоматах в туалетах и прочих общественных местах, и лишь в деревне Алехново, где у моей мамы дача, на автобусной остановке долго красовалась надпись масляной краской: «У нас в деревне СПИДа нет!» (Вот она — предтеча рекламы секс-туризма!)
Когда в середине 90-х я начал работать в Америке, я ещё застал гребень этой волны, захлестнувшей мир, но это было как раз время перелома к лучшему. Вакцину так сделать и не сумели — слишком быстро вирус мутирует, работы идут, но перспектив не видно. Случилось другое — были открыты новые классы антивирусных препаратов и разработаны новые схемы комбинированного лечения. Это резко изменило ситуацию, СПИД впервые пошел на спад.
Сегодня в мире живут 37 миллионов инфицированных вирусом иммунодефицита, миллион из них — в России. Если раньше человек, заразившись вирусом иммунодефицита через 8-10 лет переходил в стадию СПИДа, а еще через несколько месяцев без вариантов сгорал от инфекций, которым организм противопоставить уже ничего не мог, то теперь лечение резко изменило этот пессимистический сценарий. В 1996 г. смертность упала на 12%, а в 1997-м — уже на почти 50%! Так же резко увеличилась продолжительность жизни зараженных людей. И тем не менее: 2,3 миллиона людей заражаются вирусом иммунодефицита ежегодно и 1,6 миллиона человек в год погибают от этой болезни.
От Атлантики до Индийского океана ниже Великой Сахары тянутся страны так называемого «менингитового пояса», где таинственным образом сосредоточились все опасные инфекции. Имя этому «поясу» дали непрерывные эпидемии менингита, именно там свирепствует Эбола и именно там сосредоточено до 70% всех ВИЧ-инфицированных на Земле людей! Оттуда вирус пошел, там и наибольшая его концентрация. И Эбола, и вирус иммунодефицита так или иначе связаны с приматами (обезьянами)! А там еще и смертельный Магдебурский вирус, и Денге, и Желтая лихорадка и многое другое! Даже чума! Думаете, искоренили мы эту напасть? Если бы! Первые 10 лет 21-го века отмечено около 20 000 случаев той самой чумы и практически все как раз в странах «менингитового пояса».
Как-то не кажется мне, что люди поселились тогда в правильном месте, видимо, обезьянам там удобнее! Именно там бывал в экспедициях Н. Гумилев и именно про эти места писал:
«Я пробрался вглубь неизвестных стран,
Восемьдесят дней шел мой караван;
Цепи грозных гор, лес, а иногда
Странные вдали чьи-то города.
И не раз из них в тишине ночной
В лагерь долетал непонятный вой».
И, видимо, что-то серьезное и ужасное действительно кроется за всеми этими легендами и предостережениями местных шаманов про неминуемую угрозу белым пришельцам!
«Горе! Горе! Страх, петля и яма
Для того, кто на земле родился…»
Гумилев знал, что писал, — легенда гласит, что он долго жил в племени, где его почитали как «посвященного»!
В чем, собственно суть болезни? Т-лимфоциты CD-4 — «помощники», они помогают В-лимфоцитам вырабатывать антитела и наводят их на цель. Важнейшее звено иммунного ответа. И именно оно становится мишенью вируса!
Вирус начинает массово убивать лимфоциты-«помощники». Причем как прямым воздействием на клетку, так и «программированием» ее на скорую смерть. Вирус активирует «рецепторы смерти» на клеточной поверхности, далее в определенное время запускается каскад изменений, приводящих к последовательной гибели клеточных структур.
Так что легенды про монахов Шао-Линя, согласно которым они могут нанести «удар отсроченной смерти» (якобы от такого погиб Брюс Ли) могут найти параллель с явлением клеточного «апоптоза» — программирования гибели клетки. Это естественный процесс, лимфоциты могут запускать его в процессе иммунного ответа в отношении чужеродных клеток, но вот при столкновении с вирусом они сами становятся жертвой. По мере того как количество лимфоцитов CD-4 падает, человеческий организм становится все более беззащитен перед лицом инфекций и болезней, которые в обычной ситуации встречаются не так и часто. Возьмем «саркому Капоши»- именно она в 1981 году привлекла внимание врачей, когда ее стали находить у гомосексуалистов с невиданной прежде частотой и таким образом вышли на приобретенный иммунодефицит. Вне рамок СПИДа саркома Капоши практически не встречается. Как и многие другие состояния и инфекции. Они так и называются — оппортунистические и их наличие, как правило, является маркером СПИДа. Вот примерный список этих инфекций: герпес, кандидоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз, туберкулез, изоспора и многие другие.
Появление тех или иных инфекций можно предсказать по уровню падения лимфоцитов СD-4. Уровень меньше 200 обозначает переход болезни в стадию СПИДа. При СD-4 меньше 200 жди пневмонию, вызванную то ли грибком, то ли паразитом «Пневмоциста каринии» — Pneumocystis carinii. Сегодня все-таки этого возбудителя считают грибком и дали ему новое имя -Pneumocystis jirovecii (это так — для общего развития). Это самая распространенная оппортунистическая инфекция, поэтому как только врач видит снижение CD-4 до 200, он, не дожидаясь, пока этот то ли паразит, то ли грибок разгуляется, начинает профилактически давать специальный антибиотик — Бактрим (у нас он был хорошо известен под названием Бисептол). Дальше — больше. При снижении CD-4 до 50-ти может присоединиться близкая родственница микобактерии туберкулеза, так называемый «МАК-комплекс», поэтому к профилактике добавляется очередной антибиотик… Помимо арифметически предсказуемых инфекций, присоединяются и многие другие, тот же туберкулез, например. Лечить инфекции у больного со СПИДом — задача очень не простая! Разобраться в росте многочисленных диковинных бактерий на посевах часто бывает бесперспективно. Вот лежит больной с температурой под 40, получает в вену комбинацию из трёх антибиотиков (все в соответствии с результатами посева!) и ничего не помогает! Потом от безысходности либо добавляешь, либо меняешь один из антибиотиков на какой-то сходный — и, о чудо! — наутро температура спала! И вот тут начинаешь ломать голову: что ж я сделал-то? Что же покрывает этот вновь добавленный антибиотик, чего не покрывала прежняя комбинация?! Ясных ответов тут никогда нет, все на нюансах! Но это СПИД, до него годы носительства ВИЧ-инфекции, скорость перехода в эту стадию зависит от вовремя поставленного диагноза, вирусной нагрузки, скорости падения CD-4 лимфоцитов, правильности и постоянства лечения.
Более того — существует наследственная устойчивость к вирусу иммунодефицита! К сожалению, таких людей не так и много. Они могут заразиться ВИЧ, но в стадию СПИДа у этих людей инфекция перейдет вряд ли!
На скорость снижения CD-4 лимфоцитов влияет и генотип занесенного вируса иммунодефицита — они тоже бывают разные! После 1999 года вирусы иммунодефицита стали более агрессивны, как будто пытаются взять реванш у успешной антивирусной терапии!
Заражение ВИЧ часто проходит незамеченным. Незащищенный секс, использование нестерильных шприцов теми, кто употребляет наркотики, случайные уколы во время оказания зараженным медицинской помощи — вот основные источники заражения. (Интересно, что есть данные исследований, говорящие о том, что обрезание уменьшает угрозу заражения от женщины на 50%!) Через 2-4 недели после этого может появиться, а может и нет — температура, ломота в теле, боль в суставах, горле — в общем, симптомы, мало отличимые от любой вирусной инфекции. При этом, зная за собой грех, человек может кинуться к врачу, но анализ не видит ВИЧ первые 3 недели после заражения! (Это если применяется тест 4-го поколения, если же все еще первого — «слепое окно» достигает 6 недель!) А ведь скорейшее начало противовирусной терапии может предотвратить болезнь!
В 1999 году на дежурстве в Нью-Йоркском скоропомощном госпитале, уже под утро, совершенно замотанный, я при установке центрального катетера умирающему от СПИДа больному дернул рукой и проколол себе палец! Я пытался было сделать вид, что ничего не произошло, но медсестра увидела, что я меняю порванную перчатку и подняла шум! (Чего я, собственно, и хотел избежать!) Протокол и немедленное профилактическое лечение! По закону, после случайного укола в подобной ситуации лекарства надо начать принимать не позже, чем через час! А лечение рассчитано на недели, пока можно будет сделать анализ крови. А это и возможная тошнота и рвота, действительно — мутило сильно! Через полтора месяца — первый тест, потом через полгода, потом через 3 месяца еще! (Инкубационный период иногда — редко — может достигать одного года!) Собственно риск был небольшой — шанс заразиться при неглубоком уколе — менее 1%. И тем не менее! (Незащищенный секс тоже выглядит не таким уж и опасным — риск менее 3%, а на деле остается основным путем заражения!)
В любом американском госпитале — закон: относись к ЛЮБОМУ пациенту, как к ВИЧ-инфицированному, целее будешь! Проблема еще и в том, что в Америке делать человеку тест на ВИЧ без его ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ — уголовно наказуемо! Либо огромный штраф, либо до года тюрьмы, а то и все вместе! (Сравните с российской практикой! Хотя в данном случае я за наших!)
Дети заражаются от ВИЧ-инфицированной матери еще в ее утробе. К сожалению, профилактическое лечение беременной женщины эффективно лишь в 25% случаях.
Раньше довольно часто бывали случаи заражения ВИЧ при переливании крови. Но уже в начале 1980-х всю донорскую кровь стали тестировать на ВИЧ и подобных случаев теперь единицы. Обусловлены они либо ложно-отрицательными результатами в тех самых случаях , когда кровь на анализ берется в течение первых недель после инфицирования доноров, либо наличием мутировавшего вируса, который не определяет обычный анализ. Но частота таких случаев очень не высока: один на 1,5-2 миллиона единиц переливаемой крови.
Многие переоценивают опасность заражения при бытовых контактах с ВИЧ-инфицированным. Не передается он при рукопожатии, через пот, через бытовые предметы! В результате такого невежества иногда инфицированный человек оказывается в полной изоляции, мало ему психологической травмы от наличия такой проблемы! Представьте себя на его месте и не зарекайтесь — все под Богом ходим!
Сегодня активное комбинированное лечение изменило ход болезни. Теперь более 50% ВИЧ инфицированных умирает от причин, напрямую со СПИДом не связанных. То есть они — как мы: подвержены стрессам, вредным привычкам, в итоге, делят с нами все жизненные риски, и неизбежность гибели от СПИДа больше в их судьбе не начертана! Но как часто в медицине бывает: чем раньше обнаружишь проблему — тем успешнее может быть лечение.
Рекомендация врачей такова: каждый из нас должен знать свой ВИЧ статус — хоть раз в жизни, но анализ должен быть сделан. Ну а если вы в группе риска, то вам лучше знать, как часто подобный анализ повторять. Сегодня — как раз для лиц группы риска — во многих странах предусмотрен экспресс-анализ по почте: покупаешь в аптеке тест-полоску, наносишь слюну, запечатываешь в приложенный конверт с адресом и посылаешь в лабораторию. Если результаты будут положительные, человека вызовут уже для более детального обследования.
При установленном факте заражения вирусом иммунодефицита и врачу и пациенту жизненно важно знать следующие параметры: вирусную нагрузку и количество тех самых лимфоцитов CD-4. По количеству CD-4 мы определяем, когда надо начинить лечение, вирусная нагрузка будет показывать, насколько эффективно оно протекает и прогноз.
Еще не так давно считалось, что при нормальном количестве СD-4 (>500) лечения начинать не надо и отслеживали момент, когда эти лимфоциты начнут падать. Мощные лекарства обладают определенными побочными явлениями, поэтому их придерживали. Не в последнюю очередь учитывалась и высокая цена этих препаратов… Сегодня стандартом является начало агрессивного лечения инфицированных и при нормальном счете лимфоцитов CD-4. Нет, побочных явлений не стало меньше, тут учитываются некоторые другие обстоятельства. Во-первых, если позволить вирусу свободно циркулировать в крови, то резко возрастает риск как сердечно-сосудистых, так и онкологических заболеваний. Там свои объяснения этому факту (интерлейкины, D-димер и многие другие умные слова), нам важно, что статистические данные показывают, что раннее противовирусное лечение уменьшает риски развития и этих заболеваний. И, во-вторых, превентивное лечение уменьшает риск передачи инфекции половым путем на 96%!!!
Если бы я разбирал тему ВИЧ-инфекции для врачей, то посвятил бы этой теме целый том: не даром в США я какое-то время работал в инфекционном отделении, информации очень и очень много. Одна тема лечения и сопутствующих инфекций чего стоит! Нам же с вами достаточно этого краткого обзора. Запомните главное:
- От ВИЧ-инфекции никто не застрахован.
- В подавляющем числе случаев от инфекции можно предохраниться.
- ВИЧ не передается через бытовые контакты, рукопожатия, посуду, постельное белье и проч.
- ВИЧ-инфицированные — такие же, как и вы, они не хуже, просто вас пронесло, а их — нет.
- Лечение сегодня настолько эффективно, что изменило ранее без вариантов плохой сценарий развития болезни.
© А.Л. Мясников (из книги «Свой-чужой…»)
